Clients M comme Mutuelle : comment faire une demande de prise en charge ?

Votre contrat de complémentaire santé M comme Mutuelle intervient pour compléter les remboursements de l'Assurance Maladie. Dans leur majorité, vos frais de santé sont réglés directement grâce à la télétransmission mise en place entre la Sécurité sociale et nos services. Cependant, certaines dépenses spécifiques, telles que les soins dentaires, d'optique ou encore l'hospitalisation doivent faire l'objet d'un accord préalable de notre part.

Comment faire une demande de prise en charge ?

Certains soins et actes médicaux coûteux nécessitent d’abord notre accord : l’accord préalable permet de vous garantir un montant ou un pourcentage de prise en charge selon les actes concernés.

 

Les soins concernés par l’accord de prise en charge

Les soins de santé pour lesquels vous avez besoin d’un accord sont des actes spécifiques qui impliquent des coûts élevés. Ils sont indiqués dans votre contrat de complémentaire santé M comme Mutuelle que vous avez reçu lors de votre première adhésion, et consultables sur votre espace client.

En règle générale, vous devez nous envoyer une demande préalable avant d’engager des frais pour :

Une fois votre demande reçue, nous vous indiquerons si l’acte médical que vous envisagez est pris en charge et si oui, pour quel montant (ou pourcentage). Notez que notre accord de prise en charge correspond toujours aux garanties telles que spécifiées dans votre contrat M comme Mutuelle. Pour en connaître les conditions, reportez-vous au tableau de garanties.

 

La bonne idée : le panier 100% santé !

Si vous choisissez de piocher dans les paniers 100 % santé en dentaire, optique ou audiologie, c’est encore plus facile. Aucune demande préalable n’est à effectuer. Vos soins et vos équipements sont intégralement remboursés et votre reste à charge est à zéro.

Le 100 % santé concerne 3 postes parmi les plus onéreux pour vous :

  • l’optique : montures et verres ;
  • le dentaire : soins et prothèses ;
  • l’audiologie : prothèses et suivi.

 

N’hésitez pas à vous y intéresser. M comme Mutuelle, en tant que partenaire solidaire et responsable, soutient la réforme 100 % santé.

Pour tous les autres frais classiques : consultations médicales, médicaments, soins infirmiers, séances de kinésithérapie…, la présentation de la carte Vitale et de votre carte tiers-payant mutuelle suffit pour obtenir vos remboursements. La démarche est encore plus simple avec carte dématérialisée : sous format téléchargeable sur votre espace client, ou enregistrée dans l’appli Wallet de votre smartphone.

 

Quels sont les documents à fournir pour votre demande de prise en charge mutuelle ?

Pour nous faire une demande de prise en charge, rien de plus simple. Transmettez-nous le devis réalisé par le professionnel de santé concerné ou par l’hôpital dans lequel vous devez séjourner. Nous vous donnerons notre réponse dans les meilleurs délais et calculerons pour vous le montant remboursé. Vous pourrez ainsi anticiper votre reste à charge et maîtriser votre budget santé.

 

Comment nous transmettre vos documents ?

1- Depuis votre espace client M comme Mutuelle

Pour accéder à votre espace client, connectez-vous avec votre adresse mail et votre mot de passe personnel.

2- Via le chat en ligne du site M comme Mutuelle.

3- Par téléphone au 03 21 23 83 00.

Prix d’un appel local du lundi au vendredi de 8 h à 18 h.

4- En nous rendant visite pendant les heures d’ouverture d’une de nos agences proche de chez vous.

5- Par courrier au 28, rue des arts • CS 90039 • 59046 Lille Cedex ou à l’adresse de votre agence de référence.

6- Par mail à l’adresse suivante : contact@mcommemutuelle.com

 

Dans quel délai on vous répond ?

=> Si vous passez par votre espace client ou si vous nous appelez, notre réponse est instantanée.

=> Si vous nous envoyez vos éléments via le chat, par mail ou par courrier, comptez quelques jours à réception des documents.

Dans tous les cas, attendez l’accord de prise en charge pour engager vos dépenses.

 

Attention !

Certains actes ou certaines prestations nécessitent également un accord préalable de la Sécurité sociale. C’est le cas des actes chers, rares ou qui se prolongent dans la durée, tels que :

  • les traitements d’orthopédie dento-faciale ;
  • certains médicaments ou appareils médicaux ;
  • certains examens de biologie ;
  • les actes de masso-kinésithérapie s’ils dépassent un certain nombre de séances ;

 

Renseignez-vous bien à l’avance auprès des médecins qui vous prescrivent ces soins. Dans la plupart des cas, ils remplissent une demande de prise en charge ou demande d’entente préalable, mais c’est à vous de l’envoyer à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) après l’avoir complétée. Une non-réponse dans un délai de 15 jours vaut pour accord. Votre caisse ne vous répondra que si elle refuse la prise en charge.

 

Comment obtenir le remboursement de mes dépenses de santé ?

Pour les soins classiques qui ne nécessitent pas d’accord de prise en charge, le remboursement se fait automatiquement.

Comment sont remboursés mes frais de santé ?

La prise en charge de vos factures de soins se fait en deux étapes, grâce au tiers-payant.

1- La Sécurité sociale, via sa branche l’Assurance Maladie, en prend en charge une partie selon un barème appelé le BRSS (Barème de remboursement Sécurité sociale). Lors de vos consultations ou achat de médicaments à la pharmacie, vous présentez votre carte Vitale et votre carte Mutuelle et les remboursements sont automatiquement versés sur votre compte.

2- Pour la part assurée par votre contrat M comme Mutuelle, la télétransmission nous permet de recevoir les informations directement et de vous régler le complément, à hauteur des garanties choisies. En cas de tiers-payant partiel, et ce depuis octobre 2021, vous n’avez plus de démarche autre à faire : tout est automatisé !

En cas de non prise en charge par la Sécurité sociale, vous devez nous envoyer vos factures et justificatifs directement :

Si vous souhaitez être remboursé rapidement, ne tardez pas à nous faire parvenir vos documents. Toutefois, ces derniers ayant une durée de validité de 2 ans, en cas d’oubli ou d’impossibilité de nous les envoyer tout de suite, vous disposez d’un délai supplémentaire pour vous faire rembourser.

 

Les avantages du tiers payant

Le tiers payant total vous permet de ne pas envoyer vos décomptes de Sécurité sociale, ni vos factures de soins. Grâce à la télétransmission, vos données sont sécurisées et toutes les informations nécessaires à la prise en charge de vos frais nous sont communiquées. Nous virons la part complémentaire sur votre compte ou réglons directement les professionnels de santé concernés.

Bonne nouvelle ! En cas de tiers-payant partiel, M comme Mutuelle vous simplifie la vie en automatisant aussi les remboursements. Seuls les soins dentaires, optiques et d’audiologie nécessitent encore un envoi de justificatifs de votre part.

 

Comment savoir si mes remboursements ont été effectués ?

Nous vous envoyons une notification dès qu’un remboursement est fait par nos services. Soit par email, soit par SMS. Le montant correspondant peut mettre quelques jours à arriver sur votre compte (délais bancaires).