Mieux comprendre votre tableau de garanties et vos remboursements M comme Mutuelle
Sommaire
Les postes de santé du tableau de garanties
Pour mieux appréhender les différents remboursements santé de votre mutuelle, faisons d’abord un point sur ce que contient un tableau de garanties et à l’intérieur de celui-ci le détail des différents postes de santé.
Depuis l’accord signé le 14 février 2019, les complémentaires santé proposent à leurs clients des tableaux de garanties des frais de santé plus lisibles et plus compréhensibles : entre les remboursements de la Sécurité sociale et le complément versé par la mutuelle, pas toujours facile de s’y retrouver ! Cet engagement de clarté envers les adhérents s’ajoute à la réforme du 100% santé qui permet un « reste à charge zéro » sur l’optique, le dentaire ou encore sur les aides auditives.
Les différents postes de santé du tableau de garanties
Un tableau de garanties balaie l’ensemble des grandes catégories de soins, aussi appelées « postes de santé » pour lesquelles votre mutuelle vous propose une couverture santé.
Dans un tableau de garanties, on retrouve à chaque fois les 2 postes principaux que sont les soins courants et l’hospitalisation + les 3 postes couverts par le 100% santé à savoir le dentaire, l’optique et les aides auditives + de manière optionnelle selon l’offre de votre complémentaire santé : les cures thermales et les forfaits couvrant le bien-être et la prévention ou encore les médecines complémentaires.
Détail des postes de santé M comme Mutuelle
On vous ici explique où trouver les garanties qui vous concernent dans les postes de santé M comme Mutuelle en détails.
- Soins courants (ou soins de ville) :
- Les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste,
- La pharmacie remboursée par le Sécurité sociale,
- Les analyses médicales effectuées en laboratoire
- Hospitalisation et maternité :
- Les frais de séjour à l’hôpital dont les éventuelles prises en charge de la chambre particulière,
- Les honoraires des professionnels de santé,
- L’allocation de naissance…
Nota Bene : dans le cadre du dispositif de pratiques tarifaires maîtrisées (DPTM ou Optam), vous serez mieux remboursés en choisissant un praticien qui adhère au dispositif car la base de remboursement (BR) est alors plus élevée.
- Optique :
- Les verres et de la monture en fonction de votre correction,
- Les lentilles de contact,
- La chirurgie de la vue.
- Dentaire :
- Les soins chez le dentiste,
- Les prothèses et implants dentaires,
- L’orthodontie chez l’adulte et l’enfant.
- Prothèses médicales :
- Les prothèses auditives,
- L’entretien de l’appareil auditif,
- Les autres prothèses remboursées par la Sécurité sociale (prothèses de membre inférieur ou supérieur, fauteuil roulant…).
- Cures thermales :
- Les frais de cure,
- Les frais d’hébergement,
- Les frais de transport.
- Bien-être et prévention :
- Les médecines dites “complémentaires” : éthiopathe, réflexologue, sophrologue, ergothérapeute, hypnothérapeute,
- La pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale (vaccins spécifiques, contraception, substituts nicotiniques… sur prescription médicale).
En tant que client privilégié M comme Mutuelle, vous bénéficiez en plus dans votre contrat :
- du tiers payant national (et du tiers payant partiel automatisé*),
- d’un second avis médical (sur la gamme Esprit M)
- de la téléconsultation médicale (sur la gamme Esprit M)
- du service M’Assistance : Assistance et Protection Juridique Médicale,
- d’un accès à notre programme de Prévention
- de la cotisation offerte pour votre enfant à partir du 3ème enfant
- de tarifs avantageux avec tiers payant en ligne grâce à notre partenaire Visiondirect.fr,
- d’un espace client dédié en ligne consultable 24h/24 et 7j/7.
Le calcul au pourcentage ou en forfait euros
Dans les tableaux de garanties, vous retrouverez de nombreuses abréviations comme BR (Base de Remboursement) ou FR (Frais Réels) et des lignes de remboursement exprimées en pourcentages ou en euros. On fait le point ici pour le tableau M comme Mutuelle.
Selon le type de frais que vous engagez, les remboursements de M comme Mutuelle peuvent être exprimés :
- En pourcentage de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale (consultable ici), qui peut être différente des frais réellement engagés,
- En pourcentage de vos Frais Réels (FR),
- En forfait annuel exprimé en euros, en renforcement du pourcentage de la BR ou seul (une fois le montant de l’enveloppe atteint, ce forfait ne peut plus être utilisé avant l’année civile suivante).
Retrouvez dans notre lexique en ligne des explications claires et succinctes sur ces diverses abréviations, bien pratiques pour mieux appréhender le Tableau de garanties :
Forfait journalier hospitalier
Nota Bene : pour chaque acte médical, la Sécurité sociale applique une base de remboursement (BR) exprimée en euros, qu’elle estime être le prix « correct » pour ce type de soins, et qui est appliquée pour tous. Cette BR est plus élevée si le praticien adhère au DPTM (expliqué ci-dessus).
C’est cette BR qui sert ensuite de repère à la fois pour les remboursements de votre Caisse maladie (BR + pourcentage de la BR donc), puis de votre mutuelle (et nous exprimons ces remboursements en pourcentages).
Comment ça marche en pratique ?
Hospitalisation aux frais réels, consultation sur BR et complément mutuelle… on vous donne quelques exemples pour comprendre concrètement les remboursements de vos frais santé avec M comme Mutuelle.
Exemple n°1 : les Frais Réels (ou le 100% FR)
Rien de plus simple ! M comme Mutuelle prend en charge la totalité de vos dépenses sans prendre en compte la Sécurité sociale.
Ex. : garantie « forfait hospitalier 100% FR »
Vous dépensez 18€, nous vous remboursons 18€, le reste à charge est de 0€
Exemple n°2 : le pourcentage de la Base de Remboursement (BR)
Le principe : la Sécurité sociale vous rembourse (ou prend en charge directement) un pourcentage de la Base de Remboursement prédéterminée, et M comme Mutuelle complète ce remboursement, dans la limite éventuelle indiquée sur votre tableau de garanties.
Voir notre exemple Comment lire votre tableau de garanties.
Pour en savoir plus sur le DPTM, consultez notre article dédié ici.
Vous avez des questions concernant nos offres de mutuelle ? Vous souhaitez des précisions sur certains remboursements ou un poste de santé en particulier ?
Contactez-nous et bénéficiez des conseils de nos experts qui simplifieront vos démarches.
via le service relation client : 03 21 23 83 00 du lundi au vendredi de 8h à 18h
via notre mail : contact@mcommemutuelle.com
* Le tiers payant partiel automatisé est opérationnel dès octobre sur tous les soins de ville et les soins dentaires. Seuls les soins optiques et auditifs nécessiteront encore la présentation de vos justificatifs.