Remboursement des consultations de spécialistes : comment ça marche ?

Les critères de remboursement des spécialistes

Pour prétendre à une prise en charge de vos frais de santé chez les médecins spécialistes, vous devez prendre en considération plusieurs critères.

Le respect du parcours de soins coordonnés

Afin d’être bien remboursé de vos consultations de spécialistes, il est impératif de respecter le parcours de soins coordonnés. Cette mesure mise en place depuis le 1er juillet 2005 exige de tous les assurés sociaux de plus de 16 ans qu’ils désignent un médecin traitant. Ce praticien généraliste doit être consulté en premier lieu pour toute demande de soins, même spécifiques. C’est lui qui dirige ensuite les patients vers un médecin de spécialité. Si vous allez voir un spécialiste sans avoir été orienté au préalable, votre prise en charge est amputée de 40 %. En effet, le taux de remboursement de la Sécurité sociale pour un spécialiste s’élève à 70 %. Hors parcours de soins, il est de 30 % seulement.

Les exceptions :

• l’ophtalmologie ;
• la gynécologie ;
• la stomatologie et l’odontologie (dentistes et orthodontistes) ;
• la psychiatrie ou neuropsychiatrie (pour les patients de moins de 26 ans).

Vous pouvez consulter ces spécialistes sans passer par la case médecin traitant en bénéficiant des remboursements prévus par l’Assurance Maladie. Par ailleurs, en cas d’affection longue durée (ALD), vous pouvez être dispensé de parcours de soins et consultez votre médecin spécialiste directement. À noter que dans le cas d’une ALD, les remboursements des consultations de spécialistes sont de 100 %. Les femmes enceintes, à partir du 6e mois de grossesse, ainsi que les assurés bénéficiant de Complémentaire Santé Solidaire (CSS) sont également pris en charge à 100 %.

Le barème de remboursement de la Sécurité sociale

La grille de remboursement fixée par la Sécurité sociale est la BRSS ou base de remboursement Sécurité sociale. Elle est exprimée en pourcentage de tarifs de convention, eux-mêmes décidés par l’Assurance Maladie. La part prise en charge correspond à la part obligatoire. Pour les consultations de spécialistes, elle n’est pas de 100 %. Le reste à charge ou ticket modérateur est remboursé par votre contrat de complémentaire santé selon les garanties choisies.

Les tarifs de convention et les dépassements d’honoraires

Les tarifs de convention sont fixés par la Sécurité sociale pour tous les actes médicaux, les consultations de médecins généralistes, les spécialités, les hospitalisations, etc. Cette grille de tarifs constitue la base sur laquelle vous pouvez vous repérer pour calculer vos remboursements. Ils sont équivalents aux tarifs de convention multipliés par les taux de remboursement prévus par le barème.

En déduction, vous devez néanmoins prendre en compte la participation forfaitaire de 1 € sur les consultations médicales, les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale, ainsi que la franchise médicale de 0,50 € sur les médicaments, les actes paramédicaux et certains transports.

En cas de consultations chez un spécialiste, il n’est pas rare que le tarif de convention soit dépassé. Si votre médecin spécialiste vous facture plus que le montant qui est fixé par l’Assurance Maladie, il s’agit alors d’un dépassement d’honoraires. Selon le secteur et la spécialité, votre reste à charge peut être plus ou moins important. Il est nécessaire de souscrire un contrat de complémentaire santé pour réduire vos frais de santé.

Secteur 1, secteur 2 ou honoraires libres

Les praticiens de secteur 1 et 2 signent un accord avec l’Assurance Maladie qui encadre leurs honoraires. Un médecin de secteur 1 ne dépasse jamais le tarif de convention. Un médecin de secteur 2 peut le dépasser, mais dans une limite raisonnable et acceptable par l’assuré. Les médecins de secteur 1 et 2 sont remboursés de manière équivalente. Un praticien en honoraires libres ne respecte pas les grilles de tarifs. Les spécialistes non conventionnés sont moins bien remboursés par la Sécurité sociale.

Exemples de remboursement de spécialistes

Le barème de la Sécurité sociale s’adapte aux différentes spécialités médicales et à la spécificité des actes médicaux pratiqués.

Les remboursements de gynécologie

Les gynécologues font partie des praticiens qui peuvent être consultés directement, sans suivre le parcours de soins coordonnés, pour les cas suivants :

• examens gynécologiques de contrôle ;
• actes de dépistage (cancer du sein ou du col de l’utérus…)
• prescription et renouvellement d’une contraception ;
• suivi d’une grossesse ;
• IVG médicamenteuse (prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale).

Ce dispositif est appelé l’accès direct spécifique. En dehors de ces motifs de consultation, il est nécessaire de respecter le parcours de soins, et donc de consulter préalablement votre médecin, pour avoir la garantie d’être bien remboursé.

Les tarifs de convention varient selon le secteur du praticien :

• gynécologue de secteur 1 : 28 €
• gynécologue de secteur 2 : 23 €

La base de remboursement de l’Assurance Maladie est de 70 % moins la participation forfaitaire de 1 €, soit pour une gynécologue de secteur 1 : 18,60 € de remboursement.

Pour connaître la part complémentaire que peut vous verser votre mutuelle, reportez-vous au tableau de garanties transmis par M comme Mutuelle dans le cadre de votre contrat de complémentaire santé.

Les remboursements en radiologie

Les actes de radiologie, tels que radiographie des poumons ou panoramique dentaire sont pris en charge à hauteur de 70 %  par la Sécurité sociale, moins 1 € de participation forfaitaire. Pour que cette prise en charge soit garantie, la radio doit être prescrite par votre médecin traitant ou par votre dentiste.

Les prix pratiqués varient en fonction de l’acte, du radiologue, ainsi que de votre zone géographique. Votre complémentaire santé M comme Mutuelle intervient en complément des remboursements de l’Assurance Maladie dans le reste à charge de vos actes de radiologie en fonction des garanties de votre contrat de complémentaire santé.

Les remboursements d’odontologie, d’optique et d’audiologie

Pour les consultations classiques chez un dentiste de secteur 1, le tarif de convention est fixé à 23 euros. Vous serez remboursé à hauteur de 70 % de ce tarif de convention, moins les 1 € de participation forfaitaire, soit 15,10 €. Pour connaître les tarifs des actes plus spécifiques (chirurgie, implants…), reportez-vous au barème de remboursement en vigueur sur le site de l’Assurance Maladie.

Les remboursements en optique et en audiologie dépendent des actes, des corrections souhaitées et des équipements. Un contrat de complémentaire santé peut vous permettre de faire baisser la note et de vous garantir un accès aux soins en toute tranquillité. Pour cela, il est nécessaire de bien comprendre comment et combien M comme Mutuelle vous rembourse de vos consultations de spécialistes et de vos différents frais de santé.

Si vous souhaitez profiter de la réforme 100 % santé, sachez que M comme Mutuelle vous donne également accès aux différentes offres des paniers :

• optique : montures et verres ;
• dentaire : soins et prothèses ;
• audiologie : prothèses et suivi.