Tout savoir sur la complémentaire santé solidaire (CSS)

La complémentaire santé solidaire ou CSS permet aux personnes avec des ressources modestes de bénéficier d'une prise en charge de la part des dépenses de santé (appelée part complémentaire) non couvertes par l'Assurance Maladie. Ces frais, à la charge des patients, sont remboursés par les organismes de mutuelle grâce à la souscription d'un contrat de complémentaire santé.

La CSS intervient pour tous les assurés sociaux qui ne peuvent pas se permettre de payer une mutuelle complémentaire. Elle est soumise à conditions de ressources. Elle est, selon la situation de l’assuré, soit complètement gratuite, soit accessible à un très faible coût. Ce dispositif, mis en place depuis le 1er novembre 2019, est la fusion de l’ancienne CMU-C (la couverture maladie universelle complémentaire) et de l’ACS (l’aide au paiement d’une complémentaire santé).

 

La complémentaire santé solidaire en question

En complément de la protection universelle maladie, la CSS intervient pour protéger les personnes aux revenus modestes et leur assurer une équité dans l’accès aux soins.

 

Le système de protection sociale français basé sur la solidarité et l’égalité

En France, la protection universelle maladie (PUMA, anciennement CMU) garantit à tous les travailleurs et/ou résidents français la prise en charge de leurs frais de santé. L’Assurance Maladie rembourse la part obligatoire (aussi appelée  » part Sécurité sociale « ) selon des tarifs fixés par secteur de soins. La part complémentaire reste à la charge des assurés. Ces derniers s’équipent le plus souvent d’un contrat de complémentaire santé auprès d’un organisme de mutuelle ou d’un assureur afin de se garantir une meilleure couverture de leurs dépenses de santé.

Les personnes à faibles revenus ou dans une situation précaire (sans emploi) n’ont pas toujours les moyens de financer une mutuelle. Elles renoncent à certains soins de peur de ne pouvoir faire face à de trop grosses dépenses.

C’est pour pallier ces inégalités qu’a été créée la complémentaire santé solidaire (CSS). Selon certains critères, les bénéficiaires peuvent être remboursés de la part complémentaire de leurs dépenses de santé grâce à la CSS.

 

La complémentaire santé solidaire : un dispositif plus clair et plus facile d’accès

La complémentaire santé solidaire est une aide qui couvre la part complémentaire ou le  » reste à charge  » des assurés après l’intervention de l’Assurance Maladie. Selon la situation et les ressources des bénéficiaires de la CSS, elle ne leur coûte rien ou presque rien.

C’est dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2019, qu’a été mise en place la complémentaire santé solidaire. La CSS a remplacé deux systèmes déjà existants : la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé). Ces derniers ont été regroupés pour une meilleure compréhension et une meilleure accessibilité aux aides. La complémentaire santé solidaire repose sur un principe contributif, alors que sur les deux dispositifs précédents, seule l’ACS demandait une participation aux bénéficiaires.

es personnes qui bénéficient de l’Assurance Maladie et qui ne dépassent pas la limite maximum de ressources peuvent prétendre à la complémentaire santé solidaire.

 

Par rapport aux anciens dispositifs :

  • les personnes qui pouvaient bénéficier de la CMU-C auparavant peuvent bénéficier de la CSS gratuitement ;
  • les personnes qui remplissaient les conditions de l’ACS continuent à payer une petite part pour profiter de la CSS.

Le site internet de l’Assurance Maladie propose un simulateur en ligne qui permet aux assurés sociaux de savoir s’ils peuvent prétendre à la complémentaire santé solidaire.

Pour retrouver le simulateur en ligne de l’Assurance Maladie : Simulateur CSS.

 

Gratuit pour les anciens bénéficiaires CMU-C

Les plafonds pour obtenir la gratuité de la CSS varient en fonction du nombre de personnes dans le foyer.

Les ressources prises en compte dans le calcul des plafonds sont toutes les rentrées d’argent du foyer dans les 12 mois précédant la demande (chèques, espèces, virements bancaires…), qu’elles soient imposables ou non.

Ces ressources se composent :

  • des revenus (salaires, pensions de retraite…) ;
  • des pensions alimentaires ;
  • des aides financières (allocations ou dons d’argent) ;
  • des gains aux jeux ;
  • des gains liés à la vente d’objets…

Elles ne peuvent pas comprendre :

  • le revenu de solidarité active (RSA) ;
  • la prime d’activité ;
  • certaines prestations familiales comme l’allocation d’éducation d’un enfant handicapé, l’allocation de rentrée scolaire… ;
  • certaines prestations liées à la dépendance (APA par exemple) ;
  • les prestations liées à la une maladie ou à la maternité ;
  • les bourses d’étude ou autres aides ponctuelles sociales ;
  • les revenus du capital non imposables, de type livret A, livret jeune ou LDD.

Au 1er avril 2021, les plafonds étaient de :

 

Nb de personnes/ressources

Par mois Par mois
1 753 € 9 041 €
2 1 130 € 13 561 €
3 1 356 € 16 273 €
4 1 582 € 18 985 €
Par personne en + + 301,35 € + 3 616,24 €

Payant pour les anciens bénéficiaires ACS

Les plafonds qui déclenchent la CSS avec participation sont également définis selon le nombre de personnes dans le foyer.

Au 1er avril 2021, les plafonds étaient de :

 

Nb de personnes/ressources

Par mois Par mois
1 1 017 € 12 205 €
2 1 526 € 18 307 €
3 1 831 € 21 969 €
4 2 136 € 25 630 €
Par personne en + + 406,83 € + 4 881,92 €

Ce dispositif solidaire reste toutefois très abordable. La participation dépend de l’âge des bénéficiaires :

  • 8 € pour les moins de 29 ans ;
  • 14 € pour les personnes entre 30 à 49 ans ;
  • 21 € pour les personnes entre 50 et 59 ans ;
  • 25 € pour les personnes qui ont entre 60 et 69 ans ;
  • 30 € pour les plus de 70 ans.

 

Ce qui signifie que même pour les bénéficiaires les plus âgés, le coût de la CSS ne dépasse pas un euro par jour et par personne.

À noter que pour les allocataires du RSA, la complémentaire santé solidaire est attribuée d’emblée sans participation forfaitaire, ni nécessité de déclaration de ressources.

 

Que couvre la complémentaire santé solidaire ?

La CSS couvre à 100 % les soins courants chez tous les professionnels de santé et propose des forfaits pour les soins plus spécifiques.

 

La CSS rembourse les soins courants et spécifiques

Les soins couverts à 100 % par la complémentaire santé solidaire (dans la limite des tarifs fixés par l’Assurance Maladie) sont :

  • les consultations médicales ;
  • les soins infirmiers ;
  • les soins dentaires ;
  • les séances de kinésithérapie ;
  • l’hospitalisation (forfait journalier sans limitation de durée) ;
  • les actes de biologie et les analyses médicales ;
  • les médicaments.

Les soins spécifiques couverts par des forfaits :

  • l’optique ;
  • les prothèses dentaires ;
  • les audioprothèses ;
  • les dispositifs médicaux (cannes, fauteuils roulants…).

 

Pour les consultations médicales, aucun dépassement d’honoraires n’est facturé si l’assuré respecte le parcours de soins et n’a pas d’exigences particulières (visite à domicile ou consultation en dehors des horaires de cabinet, par exemple). Les consultations sont alors réglées directement par l’Assurance Maladie et par l’organisme qui gère la CSS.

Grâce à la complémentaire santé solidaire et à la réforme 100 % santé, les assurés français, même les plus précaires, bénéficient d’une couverture santé performante qui répond à l’ensemble de leurs besoins.

 

Comment demander la complémentaire santé solidaire ?

Pour faire la demande de complémentaire santé solidaire auprès de l’Assurance Maladie, il est nécessaire de remplir le formulaire de demande de complémentaire solidaire.

Ce formulaire est à renvoyer pour la première demande :

  • en ligne depuis le compte personnel Ameli ;
  • par courrier ou directement auprès de la caisse d’Assurance Maladie.

À réception du dossier complet, la Sécurité sociale a deux mois pour faire part de sa décision et transmettre l’attestation de droits CSS (via le compte Ameli ou par courrier).

Pour justifier de sa complémentaire santé solidaire, l’assuré doit toujours avoir sa carte Vitale mise à jour.

La validité de la couverture CSS est d’un an. La demande doit donc être renouvelée chaque année, excepté si l’assuré bénéficie du RSA (revenu de solidarité active) ou de l’Aspa (allocation de solidarité aux personnes âgées). Dans ce cas, le renouvellement de la CSS se fait automatiquement.

À noter que la demande de CSS ne peut se faire qu’une seule fois par foyer, mais que toutes les personnes y vivant (conjoint, concubin, personne à charge de moins de 25 ans) peuvent être couvertes.

 

Pour en savoir plus sur les conditions d’accès à la complémentaire santé solidaire, les frais pris en charge et les pièces justificatives à fournir, rendez-vous sur : www.ameli.fr.

Agenda M comme Mutuelle

  • Du 14 au 18 juin 2021, semaine de la Qualité de Vie au Travail

    Le service Prévention de M comme Mutuelle vous propose de découvrir la qualité de vie au travail au travers d'un article, d'une infographie et d'ateliers en visio-conférence en lien avec l'amélioration des conditions de travail. Nous vous proposons 2 ateliers

    Vendredi 18 juin 2021 - de 11h à 12h - webinaire Premiers Secours

    Inscrivez-vous en cliquant ici

    Vendredi 18 juin 2021 - de 13hà 14h - webinaire Ergonomie et travail sur écran

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  • Mercredi 9 juin : Quizz pour enfant sur l’hygiène bucco-dentaire

    Apprenez de façon ludique aux enfants les gestes à adopter pour une bonne hygiène bucco-dentaire grâce à un quizz !

    Mercredi 9 juin - 14h30

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  • Mardi 15 juin – Visioconférence sur la réforme du 100% santé et du 0 reste à charge

    Votre rendez-vous visio pour vous expliquer comment le 100% santé peut vous permettre d'avoir des soins sans reste à charge

    Mardi 15 juin de 12h15 à 13h

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  • DUNKERQUE – Samedi 19 juin : Animations développement durable

    Rendez-vous à DUNKERQUE sur la place Jean Bart et à l'agence M comme Mutuelle (5 rue Clémenceau) pour plusieurs animations sur le thème du développement durable (fruits et légumes de saison, fabrication de produits ménagers naturels...). Plusieurs lots seront à gagner !

    Samedi 19 juin 2021

  • Jeudi 24 juin – Visioconférence sur la prévention et l’hygiène bucco-dentaire

    Votre rendez-vous sur le thème de la prévention et de l'hygiène bucco-dentaire

    Jeudi 24 juin de 14h30 à 15h15

    Inscrivez-vous en cliquant ici !

  • LILLE – Vendredi 25 juin – Déspistage bucco-dentaire

    Bénéficiez d'une dépistage bucco-dentaire dans l'agence M comme Mutuelle de Lille, 118 rue nationale. Créneaux de 20 minutes de 9h30 à 17h.

    Pour vous inscrire, contactez Marine Lebouazda au 06 02 09 34 66. 

  • St OMER – le 3 juillet : Dépistage auditif

    Bénéficiez d'un dépistage auditif dans un bus prévention lors du marché de St Omer. Créneaux de 15 minutes, accès libre.

    Samedi 3 juillet de 8h30 à 13h