Tout savoir sur la complémentaire santé solidaire (CSS)

La CSS intervient pour tous les assurés sociaux qui ne peuvent pas se permettre de payer une mutuelle complémentaire. Elle est soumise à conditions de ressources. Elle est, selon la situation de l’assuré, soit complètement gratuite, soit accessible à un très faible coût. Ce dispositif, mis en place depuis le 1er novembre 2019, est la fusion de l’ancienne CMU-C (la couverture maladie universelle complémentaire) et de l’ACS (l’aide au paiement d’une complémentaire santé).

La complémentaire santé solidaire en question

En complément de la protection universelle maladie, la CSS intervient pour protéger les personnes aux revenus modestes et leur assurer une équité dans l’accès aux soins.

Le système de protection sociale français basé sur la solidarité et l’égalité

En France, la protection universelle maladie (PUMA, anciennement CMU) garantit à tous les travailleurs et/ou résidents français la prise en charge de leurs frais de santé. L’Assurance Maladie rembourse la part obligatoire (aussi appelée  » part Sécurité sociale « ) selon des tarifs fixés par secteur de soins. La part complémentaire reste à la charge des assurés. Ces derniers s’équipent le plus souvent d’un contrat de complémentaire santé auprès d’un organisme de mutuelle ou d’un assureur afin de se garantir une meilleure couverture de leurs dépenses de santé.

Les personnes à faibles revenus ou dans une situation précaire (sans emploi) n’ont pas toujours les moyens de financer une mutuelle. Elles renoncent à certains soins de peur de ne pouvoir faire face à de trop grosses dépenses.

C’est pour pallier ces inégalités qu’a été créée la complémentaire santé solidaire (CSS). Selon certains critères, les bénéficiaires peuvent être remboursés de la part complémentaire de leurs dépenses de santé grâce à la CSS.

La complémentaire santé solidaire : un dispositif plus clair et plus facile d’accès

La complémentaire santé solidaire est une aide qui couvre la part complémentaire ou le  » reste à charge  » des assurés après l’intervention de l’Assurance Maladie. Selon la situation et les ressources des bénéficiaires de la CSS, elle ne leur coûte rien ou presque rien.

C’est dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale de 2019, qu’a été mise en place la complémentaire santé solidaire. La CSS a remplacé deux systèmes déjà existants : la CMU-C (couverture maladie universelle complémentaire) et l’ACS (aide au paiement d’une complémentaire santé). Ces derniers ont été regroupés pour une meilleure compréhension et une meilleure accessibilité aux aides. La complémentaire santé solidaire repose sur un principe contributif, alors que sur les deux dispositifs précédents, seule l’ACS demandait une participation aux bénéficiaires.

es personnes qui bénéficient de l’Assurance Maladie et qui ne dépassent pas la limite maximum de ressources peuvent prétendre à la complémentaire santé solidaire.

Par rapport aux anciens dispositifs :

• les personnes qui pouvaient bénéficier de la CMU-C auparavant peuvent bénéficier de la CSS gratuitement ;
• les personnes qui remplissaient les conditions de l’ACS continuent à payer une petite part pour profiter de la CSS.

Le site internet de l’Assurance Maladie propose un simulateur en ligne qui permet aux assurés sociaux de savoir s’ils peuvent prétendre à la complémentaire santé solidaire.

Pour retrouver le simulateur en ligne de l’Assurance Maladie : Simulateur CSS.

Gratuit pour les anciens bénéficiaires CMU-C

Les plafonds pour obtenir la gratuité de la CSS varient en fonction du nombre de personnes dans le foyer.

Les ressources prises en compte dans le calcul des plafonds sont toutes les rentrées d’argent du foyer dans les 12 mois précédant la demande (chèques, espèces, virements bancaires…), qu’elles soient imposables ou non.

Ces ressources se composent :

• des revenus (salaires, pensions de retraite…) ;
• des pensions alimentaires ;
• des aides financières (allocations ou dons d’argent) ;
• des gains aux jeux ;
• des gains liés à la vente d’objets…

Elles ne peuvent pas comprendre :

• le revenu de solidarité active (RSA) ;
• la prime d’activité ;
• certaines prestations familiales comme l’allocation d’éducation d’un enfant handicapé, l’allocation de rentrée scolaire… ;
• certaines prestations liées à la dépendance (APA par exemple) ;
• les prestations liées à la une maladie ou à la maternité ;
• les bourses d’étude ou autres aides ponctuelles sociales ;
• les revenus du capital non imposables, de type livret A, livret jeune ou LDD.

Au 1er avril 2023, les plafonds étaient de :

Payant pour les anciens bénéficiaires ACS

Les plafonds qui déclenchent la CSS avec participation sont également définis selon le nombre de personnes dans le foyer.

Au 1er avril 2023, les plafonds étaient de :

Ce dispositif solidaire reste toutefois très abordable. La participation dépend de l’âge des bénéficiaires :

• 8 € pour les moins de 29 ans ;
• 14 € pour les personnes entre 30 à 49 ans ;
• 21 € pour les personnes entre 50 et 59 ans ;
• 25 € pour les personnes qui ont entre 60 et 69 ans ;
• 30 € pour les plus de 70 ans.

Ce qui signifie que même pour les bénéficiaires les plus âgés, le coût de la CSS ne dépasse pas un euro par jour et par personne.

À noter que pour les allocataires du RSA, la complémentaire santé solidaire est attribuée d’emblée sans participation forfaitaire, ni nécessité de déclaration de ressources.

Que couvre la complémentaire santé solidaire ?

La CSS couvre à 100 % les soins courants chez tous les professionnels de santé et propose des forfaits pour les soins plus spécifiques.

La CSS rembourse les soins courants et spécifiques

Les soins couverts à 100 % par la complémentaire santé solidaire (dans la limite des tarifs fixés par l’Assurance Maladie) sont :

• les consultations médicales ;
• les soins infirmiers ;
• les soins dentaires ;
• les séances de kinésithérapie ;
• l’hospitalisation (forfait journalier sans limitation de durée) ;
• les actes de biologie et les analyses médicales ;
• les médicaments.

Les soins spécifiques couverts par des forfaits :

• l’optique ;
• les prothèses dentaires ;
• les audioprothèses ;
• les dispositifs médicaux (cannes, fauteuils roulants…).

Pour les consultations médicales, aucun dépassement d’honoraires n’est facturé si l’assuré respecte le parcours de soins et n’a pas d’exigences particulières (visite à domicile ou consultation en dehors des horaires de cabinet, par exemple). Les consultations sont alors réglées directement par l’Assurance Maladie et par l’organisme qui gère la CSS.

Grâce à la complémentaire santé solidaire et à la réforme 100 % santé, les assurés français, même les plus précaires, bénéficient d’une couverture santé performante qui répond à l’ensemble de leurs besoins.

Comment demander la complémentaire santé solidaire ?

Pour faire la demande de complémentaire santé solidaire auprès de l’Assurance Maladie, il est nécessaire de remplir le formulaire de demande de complémentaire solidaire.

Ce formulaire est à renvoyer pour la première demande :

• en ligne depuis le compte personnel Ameli ;
• par courrier ou directement auprès de la caisse d’Assurance Maladie.

À réception du dossier complet, la Sécurité sociale a deux mois pour faire part de sa décision et transmettre l’attestation de droits CSS (via le compte Ameli ou par courrier).

Pour justifier de sa complémentaire santé solidaire, l’assuré doit toujours avoir sa carte Vitale mise à jour.

La validité de la couverture CSS est d’un an. La demande doit donc être renouvelée chaque année, excepté si l’assuré bénéficie du RSA (revenu de solidarité active) ou de l’Aspa (allocation de solidarité aux personnes âgées). Dans ce cas, le renouvellement de la CSS se fait automatiquement.

À noter que la demande de CSS ne peut se faire qu’une seule fois par foyer, mais que toutes les personnes y vivant (conjoint, concubin, personne à charge de moins de 25 ans) peuvent être couvertes.

Pour en savoir plus sur les conditions d’accès à la complémentaire santé solidaire, les frais pris en charge et les pièces justificatives à fournir, rendez-vous sur : www.ameli.fr.