Régime frais de santé obligatoire : comment préparer un contrôle URSSAF ?

L’URSSAF et la complémentaire santé collective

Qui dit régime social ou fiscal avantageux, dit possibilité de contrôle par l’URSSAF. Et le régime obligatoire collectif Frais de santé ne déroge pas à la règle pour les employeurs.

Le contrôle URSSAF : inévitable dans la vie d’une entreprise

L’URSSAF, c’est 130 000 contrôles et actions de préventions sur l’année 2019 dont 59 000 contrôles sur les assiettes de cotisations. Cela représente 946 millions d’euros régularisés dont 790 millions d’euros sont des redressements (le delta étant des remboursements faits aux entreprises).

Le contrôle URSSAF est toujours un moment délicat pour l’entreprise. Et pourtant il fait bel et bien partie des moments de vie inévitables d’une entreprise.

Le « risque zéro » n’existe pas comme dans bien d’autres domaines. Même si vous avez, en tant qu’employeur, des pratiques aussi conformes que possible, vous n’êtes pas à l’abri d’une erreur, d’un oubli. C’est pourquoi, nous vous conseillons d’anticiper ce contrôle, pour mieux le vivre une fois le moment venu.

Pourquoi la complémentaire santé collective est-elle soumise au contrôle URSSAF ?

Un régime social avantageux pour l’entreprise.

Par principe, lorsque l’entreprise met en place un régime de protection sociale complémentaire, elle dispose d’un régime social avantageux : sa participation financière (la « part patronale ») est exonérée de cotisations sociales (exceptée l’application du forfait social pour les entreprises employant plus de 9 salariés), dans certaines limites.

Un régime fiscal avantageux pour le salarié.

Pour le salarié bénéficiaire de ces régimes, la cotisation qu’il verse (la « part salariale ») vient en diminution de son revenu imposable.

Mais ces avantages sociaux et fiscaux sont soumis au respect de conditions strictes… C’est pour cette raison que les services de l’URSSAF se penchent sur les régimes collectifs d’entreprises et plus spécifiquement le respect des conditions d’exonérations.

Les points de contrôle de l’URSSAF dans le cadre d’un contrat Frais de santé

Connaître les principaux points de contrôle effectués par l’URSSAF dans le cadre d’un contrat Frais de santé est un réel atout pour anticiper et préparer au mieux un éventuel contrôle. Et donc mieux l’appréhender et mieux le vivre.

Les différents points de contrôle de l’URSSAF

Les principaux points de contrôle de l’URSSAF dans le cadre d’un contrat Frais de santé collectif se comptent au nombre de 4 :

• La mise en place du régime,
• La couverture de l’ensemble des salariés,
• Le caractère obligatoire du régime,
• La contribution patronale.

Formalisme, organisation et archivage sont les maîtres mots d’un contrôle réussi.

Point de contrôle 1 : la mise en place du régime collectif

Le régime collectif est une relation tripartite entre employeur-assureur et salariés. Aussi, deux documents fondent la mise en place d’un régime collectif :

• L’acte fondateur qui encadre les relations employeur-salariés,
• Le contrat d’assurance qui lie l’employeur et son assureur.

Le régime collectif, c’est donc un contrat d’assurance + un acte fondateur.

Lors d’un contrôle URSSAF, vous devez donc être en mesure de fournir le contrat d’assurance et ses éventuels avenants, ainsi que l’acte mettant en place le régime Frais de santé. Il est important que vous conserviez conjointement ces « preuves ».

La preuve du formalisme

Selon le mode de mise en place que vous aurez choisi, vous devrez remettre, en cas de contrôle, différents documents :

• En cas d’accord collectif : une copie de l’accord accompagné du récépissé du dépôt à la Direction régionale des entreprises de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi ;
• En cas d’accord référendaire : une copie de l’accord et le procès-verbal de ratification ;
• En cas de DUE (décision unilatérale de l’employeur) : une copie de l’écrit remis aux salariés et la preuve de la remise de cet écrit à chacun d’entre eux.

L’absence de formalisme est synonyme de redressement URSSAF !

Vigilance !

• N’oubliez pas par ailleurs d’informer les représentants du personnel dès la mise en place de votre régime collectif de complémentaire santé, ainsi que pour toute modification substantielle de ce dernier.
• Le contenu même de l’acte fondateur est fortement encadré avec des clauses obligatoires et des clauses formellement interdites. N’hésitez pas à vous rapprocher d’un cabinet conseil en cas de doutes sur la rédaction même de votre acte fondateur.

Point de contrôle 2 : la couverture de l’ensemble des salariés

Vérification de la qualité du contrat responsable

Dans le cadre d’un contrôle URSSAF, le contrôleur sera amené à étudier les garanties mises en place dans l’entreprise et notamment le respect du cahier des charges des « contrats responsables ».

Pour rappel, le contrat de complémentaire santé collectif responsable doit obligatoirement couvrir certaines dépenses de santé :

• L’intégralité du ticket modérateur pour les soins remboursés par la Sécurité sociale (sauf certaines exceptions),
• Le forfait journalier hospitalier,
• Les frais dentaires (prothèses et orthodontie acceptées) à hauteur de 125 % de la base de remboursement,
• Les dépenses optiques, dentaires et d’aides auditives dites « 100 % Santé».

A l’inverse, certains frais de santé ne doivent pas être pris en charge dans votre contrat (notamment les franchises médicales).

Enfin, le contrat doit être conforme au panier de soins ANI (Accord National Interprofessionnel de 2013) lequel prévoit des garanties minimales que tout employeur doit proposer à ses salariés.

Vérification du caractère collectif du régime de santé

Pour être collectif, le régime doit couvrir :

• Soit l’ensemble des salariés,
• Soit une partie d’entre eux sous réserve qu’ils appartiennent à une catégorie dite « objective » au sens du Code de la Sécurité sociale.

5 critères légaux permettent de définir des catégories objectives de salariés :

Si l’un de vos régimes Frais de santé s’appuient sur l’un des 3 derniers critères, pensez à faire vérifier la conformité de ce dernier. En effet, contrairement aux 2 premiers critères qui bénéficient d’une présomption d’objectivité, les 3 derniers en sont dépourvus. C’est donc à vous, chef d’entreprise, de prouver au contrôleur URSSAF que la catégorie choisie est objective.

Il est donc recommandé de consulter un cabinet conseil afin que ce dernier, d’une part, confirme la légalité du régime et d’autre part, prépare une argumentation prouvant le caractère objectif de la catégorie de personnel, argumentation qui pourra alors être remise au contrôleur.

Bon à savoir :

Un décret du 30 juillet 2021 est venu modifier les 2 premiers critères en substituant la référence de la convention AGRC de 1947 par l’Accord National Interprofessionnel du 17 novembre 2017.

Point de contrôle 3 : le caractère obligatoire du régime

Le principe est que les garanties de la mutuelle collective sont mises en place à titre obligatoire pour l’ensemble des salariés, sous réserve des cas de dispense d’adhésion autorisées par la loi. À savoir :

• Les dispenses dites « de droit » : invocables par les salariés même si elles ne sont pas inscrites dans l’acte de mise en place (doivent être légalement justifiées) ;
• Les dispenses mise en place à l’initiative de l’employeur : elles doivent être prévues dans l’acte de mise en place pour qu’un salarié puisse s’en prévaloir.

Le contrôleur URSSAF vérifiera que le régime est obligatoire en s’intéressant de près aux cas de dispense : pour chaque dispense, un justificatif doit pouvoir être remis au contrôleur (formulaire de demande de dispense + justificatif se rapportant à la dispense sollicitée par le salarié).

Attention au renouvellement annuel

Certains justificatifs devront faire l’objet d’un renouvellement annuel (attestation de couverture santé solidaire par exemple). Pensez donc à mettre en place des alertes de suivi pour ne pas oublier de demander le renouvellement du justificatif dès lors que cela sera nécessaire ou de mettre en place l’affiliation du salarié dès lors que sa dispense ne sera plus valable.

Point de contrôle 4 : la contribution patronale

Le contrôleur URSSAF s’intéressera à la contribution patronale et notamment à son caractère uniforme. En effet, la contribution patronale doit être fixée à un taux ou montant uniforme pour l’ensemble des salariés ou pour ceux d’une même catégorie objective.

Certaines dérogations sont admises :

• Pour les salariés et apprentis à temps partiel : l’employeur peut prendre en charge l’intégralité de la cotisation due pour le salarié à temps partiel ou apprenti si cette dernière représente au moins 10 % de sa rémunération brute.
• Pour les salariés multi-employeurs : il est admis que la contribution patronale afférente à un régime mis en place par un des employeurs puisse être partagée entre les différents employeurs selon les conditions qu’ils auront déterminé conjointement.
• Modulation possible en fonction de la composition du foyer.

Le cas particulier de la couverture santé des ayants-droits du salarié

Dans le cadre de la couverture des ayants droit du salarié, une modulation de la contribution patronale est possible en fonction de la composition du foyer. Vous devez alors être vigilant sur les principes de déductibilité de cette participation.

• Cas n°1 : le salarié a le choix entre une cotisation « Isolé » et une cotisation « Famille » => affiliation facultative des ayants droits => la participation patronale pour la couverture des ayants droit n’est pas déductible
• Cas n°2 : le salarié n’a pas le choix entre une cotisation « Isolé » et une cotisation « Famille », il doit s’affilier au régime en fonction de sa situation familiale réelle => affiliation obligatoire des ayants droits => la participation patronale pour la couverture des ayants droit est déductible

M comme Mutuelle accompagne les employeurs dans la mise en place de leur mutuelle d’entreprise . N’hésitez-pas à vous rapprocher de nos conseillers via le chat en ligne ou en appelant le 03.21.23.83.00 du lundi au vendredi.