Le parcours de soins coordonnés et le rôle central du médecin traitant

Qu’est-ce que le parcours de soins ?

Le parcours de soins coordonnés est un dispositif mis en place par l’Assurance Maladie. Il vous permet une bonne orientation médicale et un meilleur suivi santé, pour un remboursement optimal.

Définition du parcours de soins coordonnés

La réforme d’août 2004 a instauré le dispositif du Contrat responsable et du parcours de soins coordonnés. L’un des principaux objectifs est de responsabiliser les patients, tant en termes de prévention qu’en termes de suivi de leur santé. C’est pourquoi la coordination du suivi médical est confiée à un seul professionnel, le médecin traitant de référence.

À noter : vous pouvez consulter les médecins spécialistes suivants, sans passer par votre médecin traitant et sans sortir du parcours de soins :

• Chirurgien-dentiste ;
• Sage-femme ;
• Gynécologue ;
• Ophtalmologue ;
• Psychiatre, neuropsychiatre.

Comment fonctionne le parcours de soins ?

Pour suivre le parcours de soins, vous consultez en priorité votre médecin traitant. Puis, si nécessaire, celui-ci vous dirige vers un médecin spécialiste, le médecin correspondant, en lui rédigeant un courrier où il décrit votre état de santé.

Quand vous rencontrez le médecin correspondant, vous devez lui présenter la lettre de recommandation. Ainsi, vous vous assurez d’obtenir un remboursement maximal de la Sécurité sociale.

Pour la suite de votre parcours de santé, avec votre autorisation, le spécialiste informera votre médecin traitant, pour une bonne coordination des soins. Votre suivi médical est alors coordonné et rigoureux, et une prévention personnalisée peut être mise en place.

À noter :pour compléter ce dispositif, depuis février 2022, le ministère de la Santé, en lien avec l’Assurance Maladie, a mis en place Mon espace santé, le carnet de santé numérique. Cet espace numérique en ligne n’est pas obligatoire, mais constitue une aide efficace pour conserver vos documents médicaux et l’historique de vos soins.

Médecin traitant et parcours de soins coordonnés

Le médecin traitant est au cœur du parcours de soins. Vous le choisissez et le désignez auprès de votre caisse d’Assurance Maladie : c’est ensuite lui qui coordonne votre suivi médical et vous oriente vers les médecins spécialistes.

Le choix et la déclaration du médecin traitant

Le médecin traitant est le coordinateur de votre parcours de soins. À partir de 16 ans, vous pouvez le choisir librement, avec son accord. Pour les enfants de moins de 16 ans, c’est l’un des deux parents qui le choisit.

Votre médecin traitant peut :

• Être généraliste ou spécialiste ;
• Être conventionné ou non conventionné ;
• Exercé seul ou dans un cabinet, dans un centre de santé ou à l’hôpital ;
• Exercé près de l’endroit qui vous convient le mieux, votre domicile ou votre travail.

Vous pouvez déclarer votre médecin de deux façons :

• En ligne : c’est le médecin lui-même qui s’occupe de la déclaration, avec votre carte Vitale ;
• Par courrier : vous devez remplir ce formulaire avec votre médecin, puis l’envoyer à votre organisme d’Assurance Maladie.

Vous pouvez changer de médecin traitant quand vous le voulez et sans justificatif. Vous n’êtes pas obligé de prévenir le précédent. Mais vous devez le déclarer comme nouveau médecin traitant référent à votre Assurance Maladie.

Les missions du médecin traitant

Le médecin traitant a pour principales missions :

• De vous soigner régulièrement. Il s’assure de votre suivi médical ;
• De vous orienter dans le parcours de soins coordonnés, en vous mettant en relation vers les médecins spécialistes ;
• De centraliser votre dossier médical, ainsi que votre carnet Mon espace santé. Il a accès à l’ensemble des données médicales ;
• D’assurer une prévention personnalisée, comme le suivi de vaccination, les examens de dépistage (cancer colorectal, cancer du sein), l’arrêt du tabac, etc. ;
• De mettre en place un protocole de soins en cas d’affection de longue durée.

Remboursements et parcours de soins coordonnés

En suivant le parcours de soins, vous bénéficiez d’un remboursement optimal de vos consultations médicales par la Sécurité sociale.

En déclarant votre médecin traitant et en suivant le parcours de soins coordonnés, vous vous assurez d’un suivi adapté à votre santé. Vous êtes également mieux remboursé, si vous consultez votre médecin traitant avant toute consultation avec un spécialiste.

Dans certains cas, en dehors du parcours de soins coordonnés, vous pouvez quand même être remboursé normalement si vous consultez :

• le ou la remplaçante de votre médecin traitant ;
• un médecin correspondant, c’est-à-dire un médecin vers lequel votre médecin traitant vous a orienté ;
• un médecin en cas d’urgence ;
• un médecin, loin de chez vous ;
• un chirurgien-dentiste, une sage-femme, un gynécologue, un ophtalmologue, un psychiatre, neuropsychiatre ou un stomatologue ;
• à l’hôpital pour un problème de toxicomanie, comme une dépendance à l’alcool, aux drogues ou au tabac ;
• un généraliste installé depuis moins de 5 ans ;
• pour une affection longue durée ou une maladie chronique.

Si vous consultez un professionnel de santé hors du parcours de soins, les remboursements diminuent :

• De 40 %, si le montant de la consultation est inférieur ou égal à 25 € ;
• De 10 euros, si le montant de la consultation dépasse les 25 €.

La somme qui reste à votre charge, appelée le ticket modérateur, est alors plus élevée. Ce reste à charge peut être couvert par votre mutuelle ; sinon, c’est à vous de le payer.

Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste en dehors du parcours, votre ticket modérateur est de 17,5 €, selon le calcul suivant :

• Tarif de la consultation : 25 €
• Prise en charge à 30 % par l’Assurance Maladie : 7,50 €
• Ticket modérateur (reste à charge) : 17,5 €

À noter : un contrat responsable de complémentaire santé ne rembourse pas la majoration hors parcours de soins coordonnés.

Mutuelle et parcours de soins coordonnés

Le remboursement du ticket modérateur, c’est-à-dire ce qui reste à votre charge, dépend du choix de votre mutuelle.

Le contrat responsable

Un contrat de complémentaire santé dit « responsable » s’intègre dans la logique du parcours de soins. En effet, si vous optez pour un contrat responsable, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés. Vous devez également payer la « participation forfaitaire » d’1 €, que ce soit pour des soins, une consultation ou des médicaments. Vous devez également régler les dépassements d’honoraires, quand il y en a.

Les points forts d’une mutuelle responsable sont :

• une cotisation de mutuelle avantageuse ;
• une cotisation déductible de l’impôt sur le revenu ;
• l’accès aux soins à tarifs réduits ;
• l’ajout des ayants droit.

Le contrat non responsable

Un contrat de mutuelle « non responsable » n’impose pas de suivre le parcours de soins. Avec ce type de contrat, vous bénéficiez d’une prise en charge plus élevée, avec de meilleurs remboursements. Revers de la médaille, les cotisations sont généralement plus élevées, notamment avec la Taxe spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) qui augmente.

Les avantages d’une mutuelle non responsable sont :

• la liberté par rapport au parcours de soins coordonnés ;
• une bonne prise en charge des frais médicaux, franchises sur les médicaments et dépassements d’honoraires.

En désignant votre médecin traitant, vous intégrez le parcours de soins coordonnés. Ce parcours n’est pas obligatoire, mais le dispositif de soins coordonnés vous accompagne dans votre suivi médical. De plus, vous bénéficiez d’un remboursement optimal par la Sécurité sociale.