Sommaire
Le contrat responsable est né du constat du déficit de l’Assurance Maladie et a apporté une solution pour redresser la barre des dépenses. Il a pour objectif de responsabiliser les patients sur leurs dépenses, les mutuelles sur leurs prises en charge et les praticiens sur leurs honoraires. Il permet donc de généraliser l’accès au plus grand nombre à une complémentarité santé de qualité. Ce contrat ne demande aucun questionnaire médical et exige que les cotisations des garanties soient les mêmes quel que soit l’état de santé de l’assuré.
Le contrat responsable a été instauré par la loi du 13/08/2004 avec l’objectif d’inciter les patients à respecter un parcours de soins coordonnés. On le dit « responsable » car il incite chacun à participer à la pérennité du système de santé en adoptant un comportement réfléchi et responsable sur ses dépenses de santé.
Le patient doit respecter un certains nombre de « critères de responsabilité » pour pouvoir bénéficier du contrat responsable.
Ne pas participer à ce parcours de soins coordonnés a pour conséquence pour le patient d’être moins bien remboursé par l’Assurance Maladie et de ne pas bénéficier de la compensation de la part mutuelle.
Pour généraliser l’accès aux soins pour tous, un décret a été promulgué le 20/06/2014 concernant le contrat responsable et l’aide à la complémentarité santé.
Ponctuellement mis à jour, ce cahier des charges permet également d’encadrer les activités à la fois des praticiens mais aussi des complémentaires santé, en relation directe avec le patient.
Côté patient, le remboursement des dépassements d’honoraires par la mutuelle sera plus avantageux si son médecin est adhérent à l’OPTAM. Leur prise en charge doit en effet être supérieure de 20 % à celle des dépassements pratiqués par des praticiens non adhérents.
Les contrats responsables des mutuelles ont donc des obligations envers leurs assurés comme envers l’Assurance Maladie. Pour être responsable, un contrat de mutuelle doit respecter un cahier des charges strict avec des garanties minimales sur certains postes de santé, ainsi que des plafonds de garantie. Les remboursements et les dépenses sont ainsi rationalisés pour une couverture complète.
Dans un contrat responsable de complémentaire santé, les postes suivants de dépenses de santé sont obligatoirement pris en charge avec un reste à charge nul :
Dans certains cas, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas obligatoire dans un contrat responsable :
Dans un contrat responsable, les seuls frais non pris en charge par la mutuelle sont :
En complémentarité du contrat responsable et afin de faciliter l’accès aux soins pour tous, la réforme 100 % santé agit sur les niveaux de prestations essentielles.
Depuis janvier 2019 avec une dernière évolution en 2021, le contrat responsable 100 % santé propose :
Avec cette possibilité, chacun peut diminuer ses coûts de santé. Plus le contrat 100 % santé sera suivi, plus l’équilibre entre dépenses et remboursements sera maitrisé.
Depuis le 1er janvier 2016, les salariés du secteur privé doivent également bénéficier d’une couverture par un contrat d’assurance solidaire collective responsable avec des obligations de garanties similaires à celles des contrats individuels
Le contrat collectif responsable assure les mêmes types de garanties obligatoires que les contrats individuels, avec quelques exceptions sur le 100% santé :
Ce type de contrat collectif est par ailleurs soumis à des plafonds de garantie pour l’optique, les aides auditives à tarifs libres, les dépassements d’honoraires.
Choisir un contrat responsable entreprise auprès d’une mutuelle, c’est un acte solidaire pour les salariés sans distinction. Ce choix présente également et en parallèle un intérêt fiscal comme social pour l’employeur.
Même si le contrat responsable semble être la voie royale en termes de choix de contrat de complémentaire santé, il peut s’avérer ne pas correspondre à certains profils. Choisir un contrat responsable implique de bien comprendre les différences avec un contrat dit « non responsable » que toute mutuelle peut également vous proposer en alternative.
Un contrat de santé dit « non responsable »
A noter par ailleurs que l’offre 100% santé opérationnelle depuis janvier 2020 ne s’applique pas au contrat non responsable.
C’est donc à vous de choisir le contrat qui correspondra le mieux à votre situation, selon votre situation de santé, votre passé médical. Si vous hésitez pour l’une ou l’autre forme de contrat, n’hésitez pas à en parler à nos conseillers M comme Mutuelle qui sont à votre disposition en agence ou par téléphone pour répondre à vos questions.
M comme Mutuelle soutient le contrat responsable complété du 100 % santé étendu. Vos soins de santé sont notre préoccupation au quotidien et ne doivent pas être négligés pour une question de moyens. C’est pourquoi nous vous accompagnons et sommes à votre disposition pour toutes informations complémentaires. Contactez-nous au 03 21 23 83 00, en agence ou directement sur la chat en ligne sur notre site.
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