Petit lexique de la mutuelle pour tout comprendre en 5 minutes
Sommaire
Le lexique de la Sécurité sociale
La Sécurité sociale se base sur des tarifs de convention pour évaluer la part remboursée à l’assuré, grâce aux bases et aux taux de remboursement. Vous connaissez ainsi le reste à charge (ticket modérateur) et les dépassements éventuels d’honoraires pratiqués par les professionnels de la santé.
Les bases de remboursement
La Sécurité sociale est un service public de l’Etat qui garantit aux citoyens l’accès aux soins, l’insertion sociale, l’accès au logement, etc. En d’autres termes, elle nous protège de certains risques sociaux.
L’une des six branches de la Sécurité sociale est la branche maladie, qui regroupe la maternité, la maladie, l’invalidité et le décès. Cette branche prend en charge les dépenses de santé de l’assuré social (personne affiliée à l’Assurance Maladie). Ainsi, la Sécurité sociale garantit l’accès aux soins de ses affiliés.
Comment ? Grâce à la Base de Remboursement (BR) ou Tarif de Convention (TR). La Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est un tarif fixé par l’Assurance Maladie pour chaque acte médical. La BR est fixée selon une convention avec les professionnels de santé.
La Base de Remboursement est donc le montant (et plafond) sur lequel se base l’Assurance Maladie pour rembourser les soins médicaux. La BR varie selon plusieurs critères, comme les honoraires du professionnel de santé, son secteur d’activité (1 ou 2) ou encore les circonstances de la réalisation des soins (en cabinet, à domicile, consultation le dimanche, etc.).
→ Bon à savoir
Le médecin conventionné secteur 1 applique les tarifs fixés par l’Assurance Maladie.
Le médecin conventionné secteur 2 est libre d’appliquer ses tarifs : il pratique des dépassements d’honoraires encadrés.
Le médecin non conventionné secteur 3 fixe librement ses tarifs.
Le taux de remboursement
Le taux de remboursement correspond au pourcentage sur lequel se base l’Assurance Maladie pour rembourser les dépenses de santé.
Le Taux de Remboursement est également fixé pour chaque acte médical. Par exemple, le tarif d’une consultation chez un médecin généraliste conventionné secteur 1 est de 25 €. L’Assurance Maladie rembourse 70 % du tarif de convention, soit la somme de 17,50 €. Le ticket modérateur (somme restant à votre charge) est donc de 7,50 €.
Autre exemple, le taux de remboursement est de 60 % pour une consultation chez les auxiliaires médicaux (pédicures, infirmiers, orthophonistes, etc.) sur prescription médicale. La Base de Remboursement est de 16,13 €, remboursés à 60 % par l’Assurance Maladie, soit 9,68 €.
Le reste à charge ou ticket modérateur
Le reste à charge ou ticket modérateur est la différence entre le tarif de convention et le taux de remboursement du régime obligatoire (chaque résident français est affilié à un régime obligatoire d’Assurance Maladie). La mutuelle santé peut prendre en charge une partie ou la totalité du ticket modérateur, c’est-à-dire ce qu’il vous reste à charge, selon les garanties du contrat choisi.
Attention, une majoration du ticket modérateur s’applique si vous consultez un spécialiste en dehors du parcours de soin coordonné (en dehors d’une prescription de votre médecin traitant).
M comme Mutuelle vous aide à choisir le meilleur contrat pour vous. Nos conseillers vous guident en fonction de vos besoins. En effet, il est important de choisir une mutuelle adaptée et personnalisée à vos besoins pour réduire vos dépenses de santé.
Dépassement d’honoraires
Lorsque le praticien de santé pratique des tarifs supérieurs aux tarifs de convention de l’Assurance Maladie, il s’agit de dépassements d’honoraires. Le dépassement d’honoraires représente donc la part de la dépense de santé qui va au-delà de la base du remboursement du régime obligatoire. Les dépassements d’honoraires sont en partie ou en totalité remboursés par votre mutuelle selon les termes de votre contrat.
Par exemple, vous consultez un médecin généraliste un jour férié, qui facture la consultation à 34 €. La Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif conventionnel, soit sur le montant de base de 25 € : elle vous rembourse donc 17,50 €. En général, la mutuelle prend en charge les 30 % restants, toujours sur le tarif conventionnel. Votre mutuelle vous rembourse donc 7,50 €. Comme votre consultation vous a coûté 34 €, en déduisant le remboursement de la Sécurité sociale et de votre mutuelle, vous avez un dépassement d’honoraires, à votre charge, d’un montant de 9 €.
Pour limiter ces dépassements d’honoraires, privilégiez les professionnels de santé conventionnés secteur 1. Par ailleurs, évitez de consulter des spécialistes en dehors du parcours de soin coordonné : passez par votre médecin traitant avant de prendre un rendez-vous avec un spécialiste afin de diminuer les dépenses de santé à votre charge. En effet, une consultation en dehors du parcours de soin coordonné n’est remboursée qu’à hauteur de 30 % du tarif de convention au lieu de 70 %.
La Carte Vitale
Toute consultation médicale nécessite de présenter votre Carte Vitale. Cette dernière est indispensable à la télétransmission pour être remboursé de vos dépenses de santé. Vous êtes automatiquement remboursé, sans avoir besoin de transmettre des justificatifs.
Pour obtenir ce précieux sésame, il suffit de commander la Carte Vitale sur le compte Ameli. Les parents peuvent commander la Carte Vitale de leur enfant dès ses 15 ans, voire ses 12 ans dans certains cas particuliers.
Le lexique de la Mutuelle
La mutuelle est la complémentaire santé dont les garanties et les options doivent être discutées avec votre conseiller. Votre carte mutuelle facilite votre parcours de soins. La franchise médicale, le délai de carence ou le contrat responsable vous aide à contrôler les dépenses de santé.
Les garanties et options de la mutuelle
Le contrat de base de votre mutuelle santé vous offre des garanties de remboursement de vos dépenses de santé. Ce forfait de base est adapté aux personnes qui ne présentent pas de problèmes de santé particuliers. Par exemple, elle couvre les consultations chez le médecin généraliste.
Il existe différents niveaux de garanties, à choisir avec votre conseiller. Ensemble, vous allez analyser vos besoins réels en termes de dépense de santé. Aussi, il est important de vous protéger en vous offrant les garanties de remboursement en cas d’hospitalisation, de soins dentaires ou de frais d’optique. Vous avez donc certains intérêts à souscrire à des options supplémentaires en fonction des aléas de la vie, mais aussi de vos besoins spécifiques.
La franchise médicale
La franchise médicale est une somme déduite du remboursement de l’Assurance Maladie sur certains actes de soin. Elle a pour objectif de responsabiliser l’assuré face à ses dépenses de santé. Elle s’applique sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Cette franchise a un autre but, celui d’éponger le déficit budgétaire du système de soins français.
Ainsi, vous payez 0,50 € par boîte de médicament remboursable et par acte paramédical (orthophonie, kinésithérapie, infirmier, etc.) et 2 € pour chaque transport sanitaire.
Les délais de carence
Le délai de carence, d’attente ou de stage correspond à la période pendant laquelle certaines prestations de votre contrat de mutuelle ne sont pas prises en charge. Le délai de carence permet d’éviter les abus de consommation de garanties. Il ne peut s’appliquer qu’une seule fois après votre souscription au contrat, souvent sur des actes médicaux comme le soin dentaire, la maternité ou l’hospitalisation. L’objectif de la mutuelle est de vous protéger contre un risque soudain et imprévu et non en prévision de dépenses de santé importantes. Il reste toutefois possible de souscrire à une complémentaire santé sans délai de carence.
Contrat responsable
Le contrat de mutuelle responsable encourage ses adhérents à suivre le parcours de soin coordonné. Il s’agit d’un type de contrat de complémentaire santé devant respecter un cahier des charges précis fixé par le gouvernement. L’assuré doit respecter le parcours de soin coordonné pour bénéficier d’une bonne prise en charge de ses dépenses de santé. En échange, les adhérents bénéficient de prix avantageux.
La carte mutuelle et le tiers-payant
La carte mutuelle ou la carte tiers-payant est en fait votre attestation mutuelle. Grâce à la carte mutuelle, vous pouvez bénéficier du tiers-payant, c’est-à-dire que vous n’avancez pas les frais de santé. Cette carte est valide pour un an et est renouvelée chaque année. Certaines mutuelles proposent de la télécharger depuis l’espace adhérent voire de la présenter sous format numérique.
La carte mutuelle vous est demandée par les professionnels qui pratiquent le tiers-payant : les médecins traitant, les pharmaciens, les laboratoires d’analyses médicales, les infirmiers, les opticiens et les ambulanciers. Grâce au tiers-payant, votre mutuelle règle les frais directement au professionnel de santé, ce qui facilite votre parcours de soins.
Vous avez encore une question sur le vocabulaire de l’assurance santé ? Découvrez notre lexique par ordre alphabétique.
Sources
Ministère de la Santé et de la Prévention. Présentation de la Sécurité sociale