TOUT SAVOIR SUR L’OPTAM, l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée

OPTAM et OPTAM-Co : c’est quoi ?

Depuis le 1er janvier 2017, OPTAM et OPTAM-Co remplacent le CAS, Contrat d’Accès aux Soins pour les médecins sur secteur 2. Deux options qui permettent de maîtriser et d’encadrer les dépassements d’honoraires. M comme Mutuelle vous détaille ce nouveau cadre conventionnel.

Définition de l’OPTAM et l’OPTAM-Co

L’Option pratique tarifaire maîtrisée : OPTAM, est un dispositif qui a remplacé le CAS (contrat d’accès aux soins) en 2017. Contrat signé entre l’Assurance Maladie et les médecins conventionnés, il a pour but de :

• Limiter les dépassements d’honoraires que pratiquent les médecins du secteur 2, qui fixent eux-mêmes les tarifs de leur consultation.
• Assurer aux patients un meilleur remboursement de la part de leur caisse de Sécurité Sociale ainsi que de leur complémentaire santé.
• Réduire le reste à charge pour les patients.

L’OPTAM est destinée aux médecins spécialistes de secteur 2.

L’OPTAM-CO (OPTAM Chirurgie et Obstétrique) concerne les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique, ayant réalisé plus de 50 actes.

Ce dispositif de pratique tarifaire maîtrisée repose sur le volontariat, est conclu pour une année, renouvelable par tacite reconduction. Il permet donc à ces médecins de pratiquer des tarifs majorés sur leurs actes à condition de respecter un taux de dépassement moyen défini.

Les objectifs de l’OPTAM

La maîtrise des dépassements d’honoraires a toujours été l’une des préoccupations de la convention médicale, dans le but de réduire le reste à charge des patients. L’OPTAM et l’OPTAM-CO ont été crée dans ce sens avec pour objectifs principaux :

• Favoriser l’accès aux soins pour tous (accès géographique, accès financier),
• Optimiser la qualité des soins (prise en charge des patients, coordination des intervenants),
• Maîtriser les dépenses de santé (réduction du reste à charge pour les patients, maîtrise des déficits de l’Assurance Maladie, limiter le niveau des dépassements d’honoraires),
• Moderniser et valoriser la médecine libérale (rémunération et conditions d’exercice des médecins libéraux).

Les avantages de l’OPTAM et de l’OPTAM-CO pour le patient

Avec ces dispositifs de maîtrise des tarifs, le patient sait ainsi que

• le tarif proposé par son médecin est encadré
• et que le remboursement des dépassements d’honoraires, par l’Assurance Maladie d’une part et par sa mutuelle dans le cadre du contrat responsable d’autre part, sera meilleur.

Les principales différences entre l’OPTAM et l’ancien CAS pour les médecins.

Pour aller plus loin que le CAS, les dispositifs OPTAM et OPTAM-Co comprennent des améliorations notables pour les professionnels de santé. On fait le point.

L’OPTAM et l’OPTAM-Co ont remplacé le contrat d’accès aux soins (CAS), avec pour même objectif de permettre l’accès aux soins à plus de patients, en luttant contre les dépassements excessifs d’honoraires. Les contrats d’accès aux soins signés avant 2017 ont donné lieu à des avenants afin accompagner les praticiens par une démarche souple.

Les améliorations apportées par l’OPTAM versus le CAS

Les évolutions apportées ont pour but de rendre plus attractive et plus simple l’offre de l’OPTAM pour les médecins afin qu’un plus grand nombre d’entre eux y adhèrent. Les principaux changements sont :

• Un paiement plus rapide.
• Le versement d’une prime calculée sur le prorata de l’activité réalisée au tarif conventionné.
• La possibilité à tout moment de sortir du contrat.
• Des engagements au dispositif définis en fonction des pratiques tarifaires du médecin.

Ces évolutions ont donc été transparentes pour les Complémentaires santé et les patients.

Votre médecin est-il adhérent à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO ?

Pour savoir si un médecin est signataire de l’OPTAM, l’OPTAM-CO, rendez-vous sur l’annuaire santé de l’Assurance maladie. Vous pourrez y trouver les médecins qui pratiquent la spécialité que vous recherchez selon le secteur géographique, et vérifier s’ils sont adhérents à l’OPTAM. La recherche se fait par nom, profession ou type d’acte, par liste déroulante. Au 17 septembre 2019, près de 17 0000 médecins étaient adhérents à l’Option de pratique tarifaire maîtrisée OPTAM ou OPTAM-Co pour les chirurgiens et obstétriciens.

Plus rapide : demandez directement à votre médecin au moment de la prise de rendez-vous !

Quels sont les engagements du médecin signataire à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO ?

Un praticien signataire de l’Option pratique tarifaire maîtrisée s’engage à :

• Ne pas dépasser le taux de dépassement d’honoraires moyen fixé (100% de la BR qui est alignée sur les tarifs des médecins du secteur 1),
• Réduire le reste à charge de ses patients,
• Modérer et stabiliser ses tarifs,
• Proposer une part plus importante d’activités à tarif maîtrisé.

Pour être bien remboursé de vos frais médicaux, soyez vigilant !

Les dispositifs de l’OPTAM conditionnent le niveau de prise en charge de vos consultations chez un médecin de secteur 2 lorsqu’il pratique des dépassements d’honoraires. Un vrai plus à ne pas négliger !

En effet, la prise en charge des dépassements d’honoraires par les contrats responsables des mutuelles sera limitée si votre médecin n’est pas adhérent à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO. Si votre complémentaire santé est un contrat responsable (c’est la majorité des cas), on vous conseille donc de consulter un médecin ou un spécialiste ayant adhéré à l’OPTAM ou l’OPTAM-CO.

Bon à savoir : une mutuelle santé peut éventuellement proposer la prise en charge des dépassements d’honoraires pour un médecin non-adhérent à l’OPTAM, prise en charge plafonnée par un contrat responsable de complémentaire santé (maximum 100% du tarif de base de la Sécurité Sociale).

Pour connaître le montant de base de remboursement (le BR) de certaines consultations courantes, rendez-vous sur le site ameli.fr.

Vous vous demandez si votre contrat santé est adapté ou optimisé ? Vous avez des questions sur l’OPTAM ou l’OPTAM-Co ? Venez nous rencontrer en agence ou prenez contact via notre formulaire en ligne.