Tout savoir sur la MUTUELLE SANTE

Pour chacune de vos dépenses santé, une partie est prise en charge par le régime obligatoire de la Sécurité sociale, l’autre partie peut être remboursée par une complémentaire santé. M comme Mutuelle vous explique tout ce qu’il faut savoir sur les mutuelles, leur rôle versus l’Assurance Maladie, et comment fonctionnent ces assurances santé.  

 

 

 

À quoi sert une mutuelle santé ?

 

Également appelée complémentaire santé, la mutuelle vient par définition en « complément » des remboursements des Régimes Obligatoires.

 

Une mutuelle, aussi appelée complémentaire santé ou assurance santé, vous offre une couverture santé en complément du remboursement de la Sécurité sociale dit « couverture de base ».
En effet, lors de vos dépenses de santé, la Sécurité sociale prend en charge une partie des frais médicaux et de soins, et la mutuelle santé vient en complément pour améliorer vos remboursements en prenant tout ou partie du « reste à charge ». Plus exactement dans le vocabulaire employé, un contrat d’assurance santé peut être souscrit auprès d’une « mutuelle », d’une institution de prévoyance ou d’un groupe d’assurances.

 

Pour aller plus en détails, la prise en charge de l’Assurance Maladie est d’environ 70 % en moyenne des tarifs conventionnés. Ce remboursement variant en fonction du type de frais de santé peut se révéler faible vis-à-vis des sommes engagées. C’est notamment le cas pour les soins coûteux comme les soins dentaires, d’optique, les prothèses auditives, les dépassements d’honoraires et l’hospitalisation. La souscription d’une mutuelle santé vous offrira une meilleure prise en charge de vos dépenses santé.

 

 

 

La couverture santé obligatoire

 

Sécurité sociale, Régimes obligatoires, base de remboursement, ticket modérateur… On fait le point pour vous.

 

Les différents Régimes Obligatoires.

On parle en général de Sécurité sociale mais selon votre profession, il existe plusieurs régimes obligatoires : la Sécurité sociale pour les travailleurs salariés et les TNS (anciennement inscrits au RSI), la MSA pour les salariés agricoles, la Sécurité sociale militaire, etc.

 

Les Tarifs Conventionnés.

En matière de dépenses de santé, les honoraires pratiqués par les professionnels correspondent à des tarifs de convention décidés par la Sécurité sociale auxquels peuvent s’ajouter d’éventuels dépassements d’honoraires, qui peuvent être encadrés ou non par l’OPTAM ou l’OPTAM-CO. Comme leur nom l’indique, ces dépassements sont des sommes supérieures aux tarifs conventionnels fixés par la Sécurité sociale que facturent certains professionnels de santé.

Ce pourquoi on parle également de Ticket Modérateur c’est-à-dire votre « reste à charge », qui lui correspond à la différence entre le tarif de convention et le remboursement effectué par la Sécurité sociale, pouvant comprendre les dits dépassements d’honoraires.

 

La base de remboursement (BR).

Pour chaque dépense de santé, le régime général (obligatoire) ne rembourse qu’une partie de vos frais sur la base de remboursement (BR) établie par la Sécurité sociale. Le taux de remboursement varie d’une prestation médicale à l’autre.

 

 

 

La Mutuelle santé, un complément à la Sécurité sociale

 

Pour alléger votre « reste à charge » après remboursement par la Sécurité sociale, vous pouvez souscrire un contrat de mutuelle santé, et ça tombe bien parce que c’est le cœur de métier de M comme Mutuelle !

 

Pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale, vous avez la possibilité de souscrire à une mutuelle. Celle-ci prendra en charge une partie voire la totalité de votre « reste à charge ». Cela comprend bien sûr la partie du tarif de base non remboursé par la Sécurité sociale mais aussi les dépassements d’honoraires et parfois même selon les contrats, les franchises et les participations forfaitaires.

 

Comment souscrire un contrat de complémentaire santé ?

Pour pouvoir être couvert par une mutuelle santé, il faut adhérer à une assurance par le biais d’une cotisation dont le montant va dépendre du niveau de couverture que vous souhaitez et de votre situation (âge et statut professionnel, nombre de personnes à couvrir sur le contrat).

 

Plusieurs cas sont possibles :

  • Si vous êtes salariés, votre employeur a l’obligation de vous proposer une mutuelle d’entreprise dont il prend à charge au moins 50% de la cotisation. Si cette mutuelle ne vous suffit pas, vous avez toujours la possibilité de souscrire une surcomplémentaire santé individuelle pour bénéficier d’une meilleure couverture santé sur les soins souvent faiblement remboursés comme les lunettes, les frais dentaires ou l’appareillage auditif. Attention toutefois à bien suivre vos remboursements car la télétransmission s’arrêtera à votre mutuelle d’entreprise initiale.
  • Si vous n’êtes pas salariés, vous devez souscrire une mutuelle santé individuelle que vous choisissez selon vos besoins et votre situation. Les travailleurs non-salariés (TNS) peuvent souscrire une mutuelle complémentaire en contrat Madelin afin de bénéficier de déductions fiscales avantageuses. Vous retrouvez bien-sûr tous ces contrats chez M comme Mutuelle.

 

Le contrat responsable et le 100% Santé pour les mutuelles santé.

 

Depuis le 1er avril 2015, tous les contrats de complémentaire santé doivent respecter les nouvelles obligations du contrat responsable afin d’assurer une meilleure couverture du ticket modérateur (reste à charge) pour l’optique, le dentaire et l’appareillage. Ceux qui dérogent à la règle doivent appliquer une taxe supplémentaire de 7% impactant le montant de la cotisation payé par l’assuré.

 

En 2020, le gouvernement a lancé la réforme du 100% Santé pour permettre une prise en charge totale des frais en optique, en dentaire et en audiologie, pour les bénéficiaires d’une complémentaire santé responsable. Des paniers d’offre 100% Santé ont alors été définis pour offrir un large choix d’équipements à tous ; libre ensuite à chacun de choisir un équipement moins bien remboursé en dehors de ce panier.

 

En savoir plus sur la réforme du 100% Santé

 

Les garanties proposées par les mutuelles sont à deux niveaux.

  1. Généralement, en ce qui concerne les consultations, soins médicaux et médicaments sous ordonnance médicale, le remboursement de la complémentaire santé est exprimé par un pourcentage de la BR (base de remboursement) qui correspond au montant maximum que la Sécurité sociale et la mutuelle peuvent rembourser.
  2. Pour d’autres frais de santé comme les lunettes, les appareils auditifs, les mutuelles proposent généralement des forfaits en euros.

 

Bon à savoir : Certaines mutuelles peuvent également prendre en charge des prestations non remboursées par l’Assurance Maladie comme des implants, de l’automédication, des actes d’ostéopathie, une chambre particulière. Lisez bien les contrats avant de vous positionner sur une offre.

 

Dès à présent, vous pouvez découvrir la complémentaire santé M comme Mutuelle qui protège votre santé au quotidien avec une couverture santé adaptée à vos besoins.

 

 

 

Comment fonctionnent les remboursements santé d’une mutuelle ?

 

Tiers-Payant, télétransmission, Carte vitale… grâce aux technologies, le suivi des remboursements des frais de santé est simple.

 

Il existe plusieurs modalités de remboursement selon l’option que vous aurez souscrit auprès de votre mutuelle ainsi que le mode de remboursement imposé par le praticien.

 

Si vous avez opté pour le tiers-payant et que le professionnel de santé le permet, vous ne payez aucun frais : Sécurité sociale et Mutuelle s’occupent en direct des démarches et remboursement grâce à la télétransmission NOEMIE.

Si vous ne pouvez pas bénéficier du tiers-payant, vous devrez alors avancer les frais hors remboursement de la Sécurité sociale et attendre le remboursement de votre complémentaire santé par la suite.

 

Bon à savoir : Il existe encore quelques professionnels de santé qui préfèrent remplir une feuille de soin (c’est le cas par exemple en visite à domicile). Vous devrez alors avancer l’intégralité des frais, puis envoyer cette feuille à votre caisse d’Assurance Maladie pour déclencher les remboursements.

 

Et si vous choisissez la complémentaire santé M comme Mutuelle

 Lorsque vous engagez des frais de santé, leur remboursement par M comme Mutuelle est automatisé grâce à la télétransmission Noémie. Ce système est un échange d’informations direct entre les caisses d’Assurance maladie et nous. Il permet le remboursement de vos dépenses de santé dans un délai très rapide.
La connexion Noémie est demandée lors de votre adhésion à M comme Mutuelle (sauf avis contraire de votre part). Dès le retour positif de votre CPAM, la télétransmission est en place. Pour cela, il vous suffit de présenter votre carte Vitale au praticien de santé.

 

Si vous réglez la totalité des honoraires au praticien (professionnel de santé), ce service vous permet d’être remboursé directement d’une partie des frais de santé par la Sécurité sociale. Celle-ci nous adresse ensuite automatiquement les informations afin que M comme Mutuelle verse, selon les garanties de votre contrat, la part complémentaire.

 

Il existe toutefois quelques cas particuliers :

  • Si le praticien ne se sert pas de la carte Vitale, votre feuille de soins est à adresser à la Sécurité sociale qui nous transmettra directement les informations concernant vos frais de santé.
  • Dans le cas où vous ne réglez que la part mutuelle, il vous faudra demander au praticien un justificatif de paiement du ticket modérateur, que vous adresserez à M comme Mutuelle pour obtenir la part complémentaire prévue selon vos garanties.
  • Et pour certains actes comme l’optique et le dentaire ou les prestations non prises en charge par l’Assurance Maladie mais couvertes par vos garanties de mutuelle santé, certaines pièces justificatives peuvent vous être demandées pour une bonne prise en charge.

 

L’ensemble des versements réalisés par M comme Mutuelle figurent sur les décomptes de prestations que nous mettons à votre disposition sur votre espace client M comme Mutuelle.

 

Nos conseillers M comme Mutuelle sont également à votre écoute pour toute question ou information relative à la complémentaire santé, et sont en mesure de vous proposer des solutions adaptées à vos besoins. Pour les contacter, rendez-vous sur cette page ou en agence.