Puis‑je refuser d’adhérer à la mutuelle d’entreprise obligatoire ?

Cette mesure découle de l’accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 transposé au sein du Code de la Sécurité sociale à l’article L.911-7.

Avant 2016, il n’existait pas d’obligation générale de négocier sur la complémentaire santé au sein des entreprises.

Désormais, tous les salariés du secteur privé doivent être couverts par un contrat de complémentaire santé collectif et obligatoire comprenant un niveau minimal de garanties.

Une des questions les plus fréquentes est la suivante : un salarié peut‑il refuser d’adhérer à la mutuelle de son entreprise ?

La réponse est nuancée : la loi prévoit effectivement des dispenses d’adhésion pour certains salariés mais ces dernières doivent être maniées avec précaution.

Quels sont les différents cas de dispense reconnus par la loi ? Quelles sont leurs modalités d’application ? Existe-t-il un formalisme à respecter ? Quelles obligations incombent à l’employeur dans la gestion de ces dispenses ?

Vous trouverez dans cet article les réponses à ces questions.

L’adhésion obligatoire des salariés au régime d’entreprise

Une obligation depuis 2016…

La loi impose à toutes les entreprises du secteur privé de souscrire un contrat collectif frais de santé au profit de leurs salariés. Le contrat doit respecter :

• Un panier de soins minimal défini par l’ANI ; il comprend notamment la prise en charge du ticket modérateur sur l’ensemble des dépenses de santé remboursées par la Sécurité sociale, la prise en charge intégrale du forfait journalier hospitalier, les frais d’optique sur la base de forfait par période de 2 ans et certains frais dentaires ;
• Une participation financière de l’employeur au financement de la couverture obligatoire fixée à 50 % minimum de la cotisation ;
• Un caractère collectif: tous les salariés ou certaines catégories de salariés dites « objectives » au sens du Code de la Sécurité sociale (par exemple cadres / non‑cadres) doivent être couverts par le régime ;
• Un caractère obligatoire: en principe, chaque salarié doit adhérer au régime frais de santé.

L’adhésion obligatoire permet d’offrir une couverture homogène au sein de l’entreprise et ouvre droit à des avantages sociaux et fiscaux : la participation de l’employeur est exonérée de cotisations sociales et la part salariale est exonérée d’impôt sur le revenu dans certaines limites.

…Assorties de quelques exceptions

Le caractère obligatoire n’est pas absolu : la généralisation de la couverture santé en entreprise connaît quelques aménagements.

Plusieurs articles du Code de la Sécurité sociale (notamment les articles L 911‑7, R 242‑1 6 du Code de la sécurité sociale) prévoient en effet des situations où le salarié peut être dispensé d’adhésion. Ainsi, bien qu’en principe couvert par le régime, il peut décider de ne pas y adhérer.

L’objectif est d’éviter le cumul de couverture ou de tenir compte de situations particulières (contrat court, double emploi, couverture par le conjoint, etc.).

Attention, la dispense d’adhésion ne peut être effectuée qu’à l’initiative du salarié, selon un motif légal et en respectant un formalisme strict.

Ainsi, un employeur ne peut exclure de lui-même certains salariés du régime frais de santé et seules les dispenses limitativement prévues par la loi peuvent valablement exonérer un salarié de son adhésion.

Les différentes dispenses d’adhésion

Il convient de distinguer 2 catégories de dispense :

– les dispenses de droit qui s’appliquent même si l’acte fondateur du régime (décision unilatérale de l’employeur, référendum ou accord collectif) ne les prévoit pas.

– les dispenses dites « facultatives » qui ne pourront être sollicitées par les salariés que si elles figurent dans l’acte fondateur. Ces dispenses sont ainsi proposées à la discrétion de l’employeur (qui doit cependant veiller à respecter ses obligations conventionnelles en la matière).

2.1 Les dispenses de droit :

L’employeur ne peut s’opposer à ces dispenses.

Voici les principales dispenses de droit :

Salariés présents avant la mise en place du régime par DUE prévoyant une cotisation salariale

Si l’entreprise instaure une mutuelle par DUE avec une participation financière du salarié, les salariés déjà présents peuvent choisir de ne pas adhérer.

Par exemple, si une entreprise prenait en charge 100 % de la cotisation de ses salariés et qu’elle décide de réviser cette participation en l’abaissant à 50 % alors les salariés embauchés avant cette modification pourront se dispenser.

Salariés bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)

Les salariés bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) peuvent demander à ne pas adhérer à la mutuelle d’entreprise.

Cette dispense ne vaut que le temps que dure la couverture par la Complémentaire Santé Solidaire. Le salarié devra donc rejoindre le régime collectif et obligatoire dès lors qu’il ne sera plus couvert par le dispositif de solidarité.

Elle peut être sollicitée par le salarié au moment de son embauche, à la mise en place des garanties ou à la date à laquelle la Complémentaire Santé Solidaire prend effet.

Salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé

Les salariés qui disposent d’une complémentaire santé individuelle (souscrite à titre personnel ou en tant qu’ayant droit) peuvent demander une dispense d’adhésion qui sera alors temporaire.

En effet, cette dispense n’est valable que jusqu’à l’échéance du contrat individuel (concrètement jusqu’à la date de la tacite reconduction du contrat, date à laquelle le salarié devra rejoindre le régime d’entreprise).

La demande de dispense doit être faite au moment de l’embauche ou de la mise en place du contrat collectif.

Salariés bénéficiant d’une autre couverture collective obligatoire

Les salariés qui sont déjà couverts, y compris en tant qu’ayant droit, par un autre régime collectif obligatoire peuvent refuser la mutuelle d’entreprise. Les cas visés incluent notamment :

• La situation de couverture par la mutuelle obligatoire de l’entreprise du conjoint ou partenaire du salarié ;
• Les cas de double emploi (multi-employeurs) : le salarié est alors déjà couvert par la mutuelle d’un autre employeur ;
• Les régimes spécifiques : les salariés déjà couverts au titre d’un contrat « Loi Madelin », par le régime local d’Alsace‑Moselle, le régime complémentaire de la CAMIEG ou d’une couverture collective de la fonction publique.

Cette dispense est possible au moment de l’embauche, lors de la mise en place de la mutuelle ou à la date de prise d’effet de la couverture externe. Elle demeure valable tant que le salarié bénéficie de l’autre couverture.

Salariés en CDD ou contrat de mission dont la durée de couverture est inférieure à trois mois

Les salariés sous contrat à durée déterminée (CDD) ou contrat de mission pour lesquels la durée de la couverture obligatoire est inférieure à trois mois peuvent demander une dispense s’ils justifient d’une couverture individuelle responsable.

2.2 Les dispenses facultatives

À la différence des dispenses de droit, les dispenses facultatives ne sont applicables que si l’acte fondateur (décision unilatérale de l’employeur, accord collectif ou référendum) les prévoit expressément.

L’employeur reste donc libre de prévoir ces dispenses dans l’acte fondateur mais doit cependant veiller à respecter ses obligations conventionnelles.

Si elles sont inscrites dans l’acte, l’employeur doit accepter la demande du salarié.

Ces dispenses répondent notamment aux cas suivants :

Salariés et apprentis en CDD ou contrat de mission d’une durée supérieure ou égale à 12 mois

Lorsqu’un salarié ou un apprenti est engagé pour au moins 12 mois (CDD ou mission) et qu’il justifie d’une couverture individuelle « responsable », il peut refuser la mutuelle collective si cette faculté est prévue dans l’acte.

Salariés et apprentis en CDD ou contrat de mission d’une durée inférieure à 12 mois

Les salariés en CDD ou mission de moins de 12 mois, y compris ceux dont le contrat est inférieur à trois mois et qui ne disposent pas d’une couverture individuelle, peuvent être dispensés si l’acte fondateur le prévoit.

Salariés à temps partiel et apprentis pour lesquels la cotisation représente au moins 10 % du salaire brut

Les salariés à temps partiel et les apprentis dont l’adhésion à la mutuelle les conduirait à payer une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute peuvent être dispensés à condition que l’acte fondateur le prévoit.

Le formalisme lié aux dispenses d’adhésion

Un certain formalisme doit être respecté pour que la dispense puisse valablement exonérer le salarié de son adhésion au régime d’entreprise.

Plusieurs règles doivent être observées :

• Demande écrite du salarié : comme évoqué précédemment, c’est le salarié qui est à l’initiative de la dispense et non l’employeur ; aussi, le salarié doit formaliser cette demande par écrit.

Cet écrit prend la forme d’une attestation sur l’honneur.

Cette dernière doit préciser les éléments suivants : la dispense sollicitée, l’organisme assureur permettant de solliciter la dispense (en cas de double couverture par exemple), la date de fin de droit le cas échéant, les garanties auxquelles le salarié renonce et la mention selon laquelle le salarié a été informé des conséquences de son choix. Ceci pour que le choix de ne pas adhérer soit fait en toute connaissance de cause.

L’employeur doit veiller à conserver cette demande de dispense pour chacun des salariés dispensés d’adhésion au régime.

• Justificatifs : il est fortement recommandé à l’employeur de recueillir le justificatif permettant de solliciter la dispense (par exemple : attestation de mutuelle du conjoint, attestation d’assurance individuelle, attestation CSS, etc.). Certains justificatifs devront faire l’objet d’un renouvellement annuel.

Si les textes ne font plus expressément référence au recueil des justificatifs, la pratique démontre que, dans le cadre de contrôle, les agents de recouvrement des URSSAF s’intéressent toujours aux justificatifs de dispense et n’hésitent pas à redresser en cas d’absence ou de non-conformité d’un justificatif.

• Rédaction de l’acte fondateur : pour les dispenses facultatives, l’acte de mise en place doit énumérer précisément les cas de dispense et détailler la procédure applicable.

Si l’acte ne les mentionne pas, les salariés ne pourront s’en prévaloir valablement.

Les conséquences du refus pour le salarié

Refuser d’adhérer à la mutuelle d’entreprise entraîne des conséquences dont le salarié doit avoir conscience avant de demander une dispense :

• Absence de portabilité: en cas de rupture du contrat (licenciement, rupture conventionnelle, fin de CDD), la portabilité permet de maintenir gratuitement, sous condition, la mutuelle d’entreprise pendant une durée égale à la période d’emploi, dans la limite de 12 mois. Toutefois, un salarié qui a refusé l’adhésion au régime ne bénéficie pas de ce maintien.
• Niveau de couverture: l’assurance individuelle ou la CSS peut offrir des garanties moins importantes ou moins adaptées que le contrat collectif. Il est donc important de comparer les couvertures avant de renoncer.
• Perte de la participation de l’employeur: en refusant, le salarié renonce à la participation financière de l’entreprise. Les salariés doivent donc évaluer l’intérêt économique et la qualité de la couverture avant de demander une dispense.

Les dispenses : un risque pour l’employeur

Le contrôle par les URSSAF

La mise en place et la gestion d’un régime frais de santé sont scrutées par les URSSAF.

Le régime doit notamment revêtir un caractère obligatoire pour que la participation patronale soit exonérée de cotisations de Sécurité sociale.

Aussi, une mauvaise gestion des dispenses d’adhésion peut entraîner un risque de redressement par les agents de recouvrement.

Pour chaque cas de dispense, l’employeur doit être en mesure de remettre à l’occasion d’un contrôle : la demande de dispense signée par le salarié concerné et le justificatif adéquat.

A défaut, l’employeur s’expose à des sanctions. Si les manquements sont nombreux, l’employeur peut perdre le bénéfice des exonérations et avantages fiscaux.

Un risque à anticiper !

Il est possible d’anticiper le contrôle URSSAF et plus on s’y sera préparé, moins importants seront les risques.

Concernant le régime frais de santé et plus particulièrement la gestion des cas de dispense, il est recommandé à tout employeur de se constituer un dossier contenant :

• le contrat d’assurance et ses avenants ;
• l’acte fondateur (décision unilatérale de l’employeur, accord collectif ou référendum) ;
• la preuve de remise de l’acte fondateur aux salariés (remise contre décharge, courriel avec accusé de réception, etc.) ;
• les formulaires de demande de dispense et les justificatifs correspondants, renouvelés si nécessaire.

Questions fréquentes

Est-il possible de cumuler une mutuelle d’entreprise et une mutuelle personnelle ?

Oui. Il est possible de cumuler deux mutuelles, par exemple la mutuelle obligatoire de l’entreprise et une mutuelle individuelle pour renforcer certains postes de soins. Toutefois, les remboursements ne se cumulent pas toujours intégralement et le coût peut être élevé.

L’employeur peut-il exclure du régime frais de santé certains salariés en raison de leur ancienneté ?

S’agissant d’un dispositif de remboursement de frais de santé, le régime ne peut prévoir une condition d’ancienneté.

Le régime mis en place doit être collectif et obligatoire et pour cela, seules les dispenses d’adhésion limitativement prévues par la loi peuvent valablement exonérer un salarié de son affiliation au régime obligatoire mis en place au sein de l’entreprise.

Salarié en situation de cumul emploi/retraite : quelle incidence sur la mutuelle obligatoire ?

Un salarié en situation de cumul emploi/retraite est sous contrat de travail et doit, par conséquent, être traité comme tout salarié.

Il a donc l’obligation de rejoindre le régime frais de santé obligatoire mis en place au sein de son entreprise.

La situation de cumul emploi /retraite n’est pas, en soi, un cas de dispense à l’affiliation obligatoire.

Cependant, comme tout salarié, le salarié en situation de cumul emploi/retraite bénéficie des mêmes cas de dispense légaux (dispenses « de droit » et éventuelles dispenses « facultatives » prévues dans l’acte de mise en place).

Ainsi, un salarié en situation de cumul emploi/retraite déjà couvert par une mutuelle individuelle pourra se prévaloir du cas de dispense des salariés déjà couverts à titre individuel et ce jusqu’à l’échéance de ce contrat.

Stagiaire : est-il concerné par la mutuelle d’entreprise ?

Les stagiaires ont un statut spécifique ; en effet, le statut de stagiaire est défini par une convention de stage tripartite entre l’établissement d’enseignement ou de formation, l’entreprise d’accueil et lui-même.

Un stagiaire n’est donc pas considéré comme un salarié et à ce titre, ne doit pas être affilié à la complémentaire santé collective mise en place au sein de l’entreprise.

Salariés intérimaires : la mutuelle d’entreprise s’applique-t-elle ?

Si l’ensemble des salariés de l’entreprise doivent adhérer à la couverture frais de santé mise en place dans l’entreprise, il convient de garder à l’esprit que l’intérimaire n’est pas un salarié comme les autres. Aussi, la règlementation liée à la mutuelle obligatoire a été adaptée afin de prendre en considération les spécificités de son statut.

L’intérimaire est salarié de l’entreprise de travail temporaire ; c’est donc à cette dernière de mettre en place le contrat à destination de son personnel et non à l’entreprise dans laquelle il effectue sa mission.

L’intérimaire est automatiquement affilié à la mutuelle intérimaire avec une prise en charge par l’entreprise de travail temporaire à 50 % dans les cas suivants :

• Il a travaillé en intérim plus de 414 heures sur les 12 derniers mois ;
• Ou il est en CDI intérim ou en contrat de mission de 3 mois ou plus.

Dispense : les bonnes pratiques pour les salariés et les employeurs

Conseils aux salariés

• Vérifiez votre situation: avant de refuser la mutuelle de votre entreprise et si vous pouvez prétendre à une dispense d’adhésion, prenez le temps de comparer la couverture proposée avec votre contrat individuel. La mutuelle d’entreprise est souvent plus avantageuse.
• Respectez les délais: faites votre demande de dispense dans les délais. Une demande tardive pourrait être refusée.
• Préparez vos justificatifs: une attestation de votre mutuelle individuelle, de la CSS ou de la mutuelle de votre conjoint pourrait être requise alors joignez-la à votre demande de dispense et penser à la renouveler chaque année si nécessaire.

Conseils aux employeurs

• Rédigez un acte fondateur clair: précisez les cas de dispenses facultatives si vous souhaitez que vos salariés en bénéficient, détailler la procédure de demande, les justificatifs requis ainsi que les délais applicables. Associez les représentants du personnel pour plus de sécurité.
• Informez vos salariés: lors de la remise du bulletin d’adhésion au salarié, présenter lui les cas de dispense et expliquez avec pédagogie ce à quoi il s’engage en refusant d’adhérer au régime d’entreprise.
• Collectez et archivez les justificatifs: demande écrite du salarié, attestations de couverture, preuves de CSS, etc., pensez à les archiver.

Pensez également à mettre en place des alertes de suivi pour ne pas oublier de demander le renouvellement d’un justificatif ou de mettre en place l’affiliation du salarié lorsque sa dispense n’est plus valable.

Il est recommandé de conserver ces documents a minima pendant 4 ans.

• Ne soyez pas trop « généreux » sur l’acceptation des dispenses : il faut s’en tenir aux dispenses légales qu’elles soient de droit ou facultatives : une dispense ne s’invente pas ! Quelques dispenses mal gérées et c’est tout le régime qui peut être remis en cause par les URSSAF !

Conclusion

La généralisation de la complémentaire santé aux salariés du secteur privé est une avancée sociale majeure qui permet à des millions de salariés d’accéder à une couverture santé de qualité à moindre coût.

Si la loi impose une obligation d’adhésion pour chaque salarié, elle admet toutefois que certains salariés puissent refuser d’adhérer lorsque leur situation le justifie.

Ces dispenses sont strictement encadrées par la règlementation et sont soumises au contrôle des URSSAF.

Refuser la mutuelle n’est pas un acte anodin pour le salarié. Il doit donc évaluer ses besoins, comparer les garanties et respecter le formalisme.

De leur côté, les employeurs doivent mettre en place un régime collectif conforme, informer leurs salariés, encadrer strictement les cas de dispense et conserver les justificatifs pour éviter tout redressement URSSAF.

Ainsi, en respectant ces règles, chacun peut concilier obligation légale et liberté individuelle.