Les prestations de la Mutuelle incluent le remboursement préalable de la Sécurité sociale (remboursement dans la limite des frais réels engagés)
| Honoraires et actes médicaux (anesthésie, chirurgie, obstétrique, imagerie) dispensés par des médecins adhérents à l'OPTAM (2) | 300 % BR |
| Honoraires et actes médicaux (anesthésie, chirurgie, obstétrique, imagerie) dispensés par des médecins non adhérents à l'OPTAM (2) | 200 % BR |
| Forfait Journalier Hospitalier (3) | Frais réels |
| Forfait Patient Urgences | Frais réels |
| Frais de séjour, salle d'opération | 100 % BR |
| Transports acceptés par la Sécurité sociale | 100 % BR |
| Chambre particulière (limitée à 60 jours / an / bénéficiaire – y compris séjour ambulatoire hors psychiatrie) | 80 € / jour |
| Frais de la personne accompagnant un adulte hospitalisé (4) | 20 € / jour |
| Participation forfaitaire aux actes médicaux lourds supérieurs à 120 € | Inclus |
(1) Établissements conventionnés ou non conventionnés : hospitalisation médicale, chirurgicale, à domicile, psychiatrie, maison de repos/réadaptation/convalescence. Le séjour doit être pris en charge par la Sécurité sociale et résulter d'une hospitalisation.
(2) Le site ameli-direct.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est adhérent à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO (dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée)
(3) Forfait Journalier Hospitalier selon le tarif en vigueur au 1er janvier de l'année, sans limitation de durée.
(4) Dès le premier jour d'hospitalisation si celle-ci dure au moins 24h. Forfait limité à 5 jours par hospitalisation pour adulte de 18 ans et plus, pour les bénéficiaires inscrits au contrat.
| Honoraires et actes médicaux dispensés par des médecins adhérents à l'OPTAM (1) | 300 % BR |
| Honoraires et actes médicaux dispensés par des médecins non adhérents à l'OPTAM (1) | 200 % BR |
| Honoraires paramédicaux (auxiliaires dont infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues) | 180 % BR |
| Analyses et examens de laboratoire | 100 % BR |
| Imagerie médicale pratiquée par des médecins adhérents à l'OPTAM (1) | 180 % BR |
| Imagerie médicale pratiquée par des médecins non adhérents à l'OPTAM (1) | 150 % BR |
| Consultations de psychologues dans le cadre du dispositif “Mon Soutien Psy” (2) | Frais réels |
| Actes de télésurveillance médicale pris en charge par l'Assurance maladie obligatoire, conformément au dispositif du code de la Sécurité sociale | 100 % BR |
| Participation forfaitaire aux actes médicaux lourds supérieurs à 120 € | Inclus |
| Médicaments remboursables (3) : | |
| • Médicaments remboursables – service médical rendu important (65 %) | 100 % BR |
| • Médicaments remboursables – service médical rendu modéré (30 %) | 100 % BR |
| • Médicaments remboursables – service médical rendu faible (15 %) | 100 % BR |
| Prothèse capillaire (+ 1 accessoire textile inclus) 100 % Santé (Classe II) - dans la limite des prix limites de vente * | Remboursement total |
| • Autres prothèses capillaires (+1 accessoire textile inclus) “hors 100 % Santé” - dans la limite des prix limites de vente existants | 200 % BR |
| • Accessoire capillaire (par lot de 3) | 200 % BR |
| Autre petit appareillage | 200 % BR |
| Fauteuil roulant 100 % Santé – dans la limite des prix limites de vente * Location de courte durée d'un véhicule pour personne en situation de handicap (5) | Remboursement total |
| Autre gros appareillage | 200 % BR |
| Forfait supplémentaire : | |
| Prothèses liées à la chimiothérapie : capillaires, mammaires et testiculaires sur prescription médicale (forfait supplémentaire lié au remboursement de la Sécurité sociale / an / bénéficiaire) | 250 € |
(1) Le site ameli-direct.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est adhérent à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO (dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée).
(2) Consultations soumises à des prix limites de facturation dans la limite d'un nombre de séances par année civile et par bénéficiaire défini réglementairement.
(3) Cette prise en charge s'applique aux montants facturés pour les médicaments ainsi qu'aux honoraires de dispensation y afférents facturés par les pharmaciens d'officine.
(4) Selon la nomenclature établie par le Régime Obligatoire.
* Soins, prothèses et équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limites de vente, des honoraires limites de facturation et des plafonds définis par la règlementation.
(5) Dans la limite du prix des forfaits de location hebdomadaires fixés par la règlementation et d'une durée de 6 mois consécutifs par année glissante.
| Soins dentaires pratiqués par un chirurgien-dentiste / ou par un stomatologue adhérent à l'OPTAM en cabinet et milieu hospitalier (1) | 250 % BR |
| Soins dentaires pratiqués par un chirurgien-dentiste / ou par un stomatologue non adhérent à l'OPTAM en cabinet et milieu hospitalier (1) | 200 % BR |
| Examen bucco-dentaire de prévention et soins associés pris en charge par l'Assurance maladie obligatoire, conformément aux dispositions du Code de la Sécurité sociale | 200 % BR |
| Soins et prothèses 100 % Santé - défini selon la localisation de la dent et le matériau choisi – dans la limite des honoraires limites de facturation * | Remboursement total |
| Inlay / Onlay pratiqués par un chirurgien-dentiste ou un stomatologue adhérent à l'OPTAM (1) | 200 % BR |
| Inlay / Onlay pratiqués par un chirurgien-dentiste ou un stomatologue non adhérent à l'OPTAM (1) | 180 % BR |
| Inlay Core (pilier ou abutement / pivot) et prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale | 300 % BR |
| Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale (forfait/an/bénéficiaire) | 350 € |
| Implants dentaires y compris pilier (par dent - limité à 2 dents par an) | 350 € |
| Parodontologie (forfait/an/bénéficiaire) | 200 € |
| Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale | 100 % BR |
| Plafond applicable sur les prothèses, inlay core, implants, parodontologie, orthodontie refusée par la Sécurité sociale. Montant/an/bénéficiaire (au-delà de ce plafond : remboursement à hauteur de 100 % BR pour les actes remboursés par la Sécurité sociale) | 1200 € |
(1) Le site ameli-direct.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est adhérent à l'OPTAM (dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée)
* Soins, prothèses et équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limites de vente, des honoraires limites de facturation et des plafonds définis par la règlementation.
| Équipement 100% Santé - Monture et/ou verres de classe A - dans la limite des prix limites de vente* | |
| Monture 100 % Santé Verres 100 % Santé (tous types de corrections) Prestation d'appairage et supplément verres avec filtre | Remboursement total |
| Équipement hors 100% Santé Monture et/ou verres de classe B | |
| Monture | 100 € |
| Verre simple (par verre) | 100 € |
| Verre complexe (par verre) | 160 € |
| Verre très complexe (par verre) | 250 € |
| Supplément verres avec filtre | 100 % BR |
| Autres actes et équipements | |
| Lentilles acceptées et refusées (2) par la Sécurité sociale (forfait/an/bénéficiaire) | 100 % BR + 200 € |
| Chirurgie réfractive (1x /œil / bénéficiaire) | 250 € / œil |
| Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verres correcteur par l'opticien | 100 % BR |
| Autres suppléments pris en charge par la Sécurité sociale | 100 % BR |
(1) La période de 2 ans s'apprécie à compter de la date de facturation du dernier équipement optique quand l'achat fait l'objet d'une prise en charge par la Sécurité sociale, dans la limite des plafonds réglementaires non cumulables pour l'équipement optique.
* Soins, prothèses et équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limites de vente, des honoraires limites de facturation et des plafonds définis par la réglementation.
(2) Hors lentilles de couleurs et autres lentilles non correctives.
| Équipement 100 % Santé (aides auditives de classe I – dans la limite des prix limites de vente) * | Remboursement total |
| Équipement hors 100% Santé - Aides auditives de classe II | |
| Aide auditive pour un adulte de 20 ans et plus (par oreille) | 1000 € |
| Aide auditive pour un enfant de moins de 20 ans (par oreille) ou un adulte déficient auditif souffrant de cécité | 100 % BR |
| Piles, accessoires et entretien de l'appareil auditif | 200 % BR |
(1) L'adaptation de l'aide auditive est réalisée par l'audioprothésiste pendant 4 ans, à raison d'au moins une séance tous les 6 mois au-delà de la 1ère année. Lors de ces séances, l'audioprothésiste vérifie l'efficacité de l'aide auditive, effectue les réglages et l'entretien nécessaires.
* Soins, prothèses et équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limites de vente, des honoraires limites de facturation et des plafonds définis par la réglementation.
| Pratiques complémentaires (1) : ostéopathe, pédicure, psychologue ou psychothérapeute, diététicien, psychomotricien, chiropracteur, ergothérapeute... | 50 € / séance Limité à 3 séances par an |
| Vaccin antigrippe | Frais réels |
| Vaccins et analyses non remboursées par Sécurité sociale - sur prescription médicale (forfait/an/bénéficiaire) | 40 € |
| Actes de prévention dans le cadre des contrats responsables | Inclus |
| Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale (forfait/an/bénéficiaire) | 100 % BR + 200 € |
(1) Remboursement sur réception de la facture acquittée sous réserve qu'elle comporte le n°ADELI et/ou le n°RPPS du professionnel concerné.
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