Les prestations de la Mutuelle incluent le remboursement préalable de la Sécurité sociale (remboursement dans la limite des frais réels engagés)
| Honoraires et actes médicaux (anesthésie, chirurgie, obstétrique, imagerie) dispensés par des médecins adhérents au DPTM (2) | 220 % BR |
| Honoraires et actes médicaux (anesthésie, chirurgie, obstétrique, imagerie) dispensés par des médecins non adhérents au DPTM (2) | 200 % BR |
| Forfait Journalier Hospitalier (3) | Frais réels |
| Forfait Patient Urgences | Frais réels |
| Frais de séjour, salle d'opération | 100 % BR |
| Transports acceptés par la Sécurité sociale | 100 % BR |
| Chambre particulière (limitée à 60 jours / an / bénéficiaire – hors psychiatrie) | 70 € / jour |
| Frais de la personne accompagnant un enfant ou un adulte hospitalisé (4) | 20 € / jour |
| Participation forfaitaire aux actes médicaux lourds supérieurs à 120 € | Inclus |
(1) Établissements conventionnés ou non conventionnés : hospitalisation médicale, chirurgicale, à domicile, psychiatrie, maison de repos/réadaptation/convalescence. Le séjour doit être pris en charge par la Sécurité sociale et résulter d'une hospitalisation.
(2) Le site ameli-direct.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire d'un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée.
(3) Forfait Journalier Hospitalier selon le tarif en vigueur au 1er janvier de l'année, sans limitation de durée.
(4) Dès le 1er jour d'hospitalisation, si celle-ci dure au moins 24h. Forfait par jour illimité pour l'hospitalisation d'un enfant de moins de 18 ans, limité à 5 jours par hospitalisation pour un adulte de 18 ans et plus, pour les bénéficiaires inscrits au contrat.
| Honoraires et actes médicaux dispensés par des médecins adhérents au DPTM (1) | 200 % BR |
| Honoraires et actes médicaux dispensés par des médecins non adhérents au DPTM (1) | 180 % BR |
| Honoraires paramédicaux (auxiliaires dont infirmières, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues) | 100 % BR |
| Analyses et examens de laboratoire | 100 % BR |
| Imagerie médicale pratiquée par des médecins ou praticiens adhérents au DPTM (1) | 150 % BR |
| Imagerie médicale pratiquée par des médecins ou praticiens non adhérents au DPTM (1) | 130 % BR |
| Consultations de psychologues entrant dans le cadre du dispositif « Mon Soutien Psy » Consultations soumises à des prix limites de facturation dans la limite d'un nombre de séance par année civile et par bénéficiaire défini règlementairement | Frais réels |
| Actes de télésurveillance médicale prise en charge par l'Assurance maladie obligatoire, conformément aux dispositions du Code de la Sécurité sociale | 100 % BR |
| Participation forfaitaire aux actes médicaux lourds supérieurs à 120 € | Inclus |
| Médicaments remboursables (2) : | |
| • à service médical rendu important (remboursé à 65 % – anciennement « vignette blanche ») | 100 % BR |
| • à service médical rendu modéré (remboursés à 30 % – anciennement « vignette bleue ») | 100 % BR |
| • à service médical rendu faible (remboursés à 15 % – anciennement « vignette orange ») | 100 % BR |
| • Prothèse capillaire (+ 1 accessoire textile inclus) « 100 % Santé »* (Classe II) – dans la limite des prix limites de vente | Remboursement total |
| • Autres prothèses capillaires (+ 1 accessoire textile inclus) « hors 100 % Santé » – dans la limite des prix limites de vente existants | 200 % BR |
| • Accessoire capillaire (par lot de 3) | 200 % BR |
| Autre petit appareillage | 200 % BR |
| Fauteuil roulant « 100 % Santé » – dans la limite des prix limites de vente Location de courte durée d'un véhicule pour personne en situation de handicap (4) | Remboursement total |
| Autre gros appareillage | 200 % BR |
| Forfait supplémentaire : | |
| Prothèses liées à la chimiothérapie : capillaires, mammaires et testiculaires sur prescription médicale (forfait supplémentaire lié au remboursement de la Sécurité sociale / an / bénéficiaire) | 200 € |
* Soins, prothèses et équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limites de vente, des honoraires limites de facturation et des plafonds définis par la règlementation.
(1) Le site ameli-direct.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire d'un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée.
(2) Cette prise en charge s'applique aux montants facturés pour les médicaments ainsi qu'aux honoraires de dispensation y afférents facturés par les pharmaciens d'officine.
(3) Selon la nomenclature établie par le Régime Obligatoire.
(4) Dans la limite du prix des forfaits de location hebdomadaires fixés par la règlementation et d'une durée de 6 mois consécutifs par année glissante.
| Soins dentaires pratiqués par un chirurgien dentiste / ou par un stomatologue adhérent ou non adhérent au DPTM | 100 % BR |
| Examen bucco-dentaire de prévention et soins associés pris en charge par l'Assurance maladie obligatoire, conformément aux dispositions du Code de la Sécurité sociale | 100 % BR |
| Soins et prothèses « 100 % Santé »* (défini selon la localisation de la dent et le matériau choisi – dans la limite des honoraires limites de facturation) | Remboursement total |
| Inlay / Onlay pratiqués par un chirurgien-dentiste / ou par un stomatologue adhérent au DPTM | 200 % BR |
| Inlay / Onlay pratiqués par un stomatologue non adhérent au DPTM | 180 % BR |
| Inlay Core (pilier ou abutement / pivot) remboursés par la Sécurité sociale | 250 % BR |
| Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale | 250 % BR |
| Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale et hors nomenclature (forfait/an/bénéficiaire) | 250 € |
| Implants dentaires (par dent – limité à 2 par an) | 250 € |
| Parodontologie (forfait/an/bénéficiaire) | 120 € |
| Acceptée par la Sécurité sociale | 250 % BR |
| Plafond annuel (applicable sur le panier maîtrisé et panier libre) Plafond applicable sur les prothèses, inlay core, implants et autres actes hors-nomenclature Montant / an / bénéficiaire (au-delà de ce plafond : remboursement à hauteur de 100 % BR pour les actes remboursés par la Sécurité sociale) | 1 000 € |
* Soins, prothèses et équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limites de vente, des honoraires limites de facturation et des plafonds définis par la règlementation.
(1) Le site ameli-direct.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire d'un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée.
| Équipement « 100 % Santé »* (monture et / ou verres de classe A – dans la limite des prix limites de vente) • Monture 100 % Santé • Verres 100 % Santé (tous types de corrections) • Prestation d'appairage et supplément verres avec filtre | Remboursement total |
| Équipement « hors 100 % Santé » (monture et / ou verres de classe B) : | |
| Monture | 80 € |
| Verre simple (par verre) | 60 € |
| Verre complexe (par verre) | 120 € |
| Verre très complexe (par verre) | 150 € |
| Supplément verres avec filtre | 100 % BR |
| Autres actes et équipements | |
| Lentilles acceptées et refusées par la Sécurité sociale (forfait/an/bénéficiaire) | 100 % BR + 200 € |
| Chirurgie réfractive | 200 € / œil |
| Prestation d'adaptation de la prescription médicale de verre correcteur par l'opticien | 100 % BR |
| Autres suppléments pris en charge par la Sécurité sociale | 100 % BR |
* Soins, prothèses et équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limites de vente, des honoraires limites de facturation et des plafonds définis par la règlementation.
(1) La période de 2 ans s'apprécie à compter de la date de facturation du dernier équipement optique ayant fait l'objet d'une prise en charge par la Sécurité sociale.
| Équipement « 100 % Santé »* (aides auditives de classe I – dans la limite des prix limites de vente) | Remboursement total |
| Équipement « hors 100 % Santé » (aides auditives de classe II) | |
| Aide auditive pour un adulte de 20 ans et plus (par oreille) | 800 € |
| Aide auditive pour un enfant de moins de 20 ans (par oreille) ou un adulte déficient auditif souffrant de cécité | 100 % BR |
| Piles, accessoires et entretien de l'appareil auditif | 200 % BR |
* Soins, prothèses et équipements 100 % Santé tels que définis réglementairement, dans le respect des prix limites de vente, des honoraires limites de facturation et des plafonds définis par la règlementation.
(1) L'adaptation de l'aide auditive est réalisée par l'audioprothésiste pendant 4 ans, à raison d'au moins une séance tous les 6 mois au-delà de la 1re année. Lors de ces séances, l'audioprothésiste vérifie l'efficacité de l'aide auditive, effectue les réglages et l'entretien nécessaires.
| Médecines complémentaires (praticiens diplômés ou actes pratiqués par un professionnel médical ou paramédical) : ostéopathe, pédicure, psychologue, diététicien, psychomotricien, homéopathe, chiropracteur, acupuncteur, étiopathe, réflexologue, sophrologue, ergothérapeute, hypnothérapeute (forfait/an/bénéficiaire) | 40 € / séance limité à 2 séances au total / an |
| Vaccin anti-grippe | Frais réels |
| Vaccins et analyses non remboursés par la Sécurité sociale – sur prescription médicale (forfait/an/bénéficiaire) | 40 € |
| Actes de prévention dans le cadre des contrats responsables | Inclus |
| Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale sur présentation d'un justificatif (dont forfait thermal, transport, hébergement – forfait/an/bénéficiaire) | 100 % BR + 200 € |
Votre contrat vous permet de bénéficier du Tiers-Payant. Tout ce qui n'est pas précisé dans le tableau est remboursé à 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Les soins réalisés à l'étranger sont pris en charge sur la base du remboursement de la Sécurité sociale.
Le remboursement des prestations exprimées en forfait /an/ bénéficiaire couvrant des dépenses non remboursées par la sécurité sociale est fixé en année glissante à partir de la date de souscription du contrat
Conformément au cahier des charges des contrats responsables, toutes nos formules sont responsables :
• La mutuelle prend en charge l'intégralité du Ticket Modérateur pour tout acte de prévention prévu par le Code de la Sécurité sociale et faisant l'objet d'une prise en charge par la Sécurité sociale.
• La mutuelle ne prend pas en charge la participation forfaitaire et les franchises annuelles sur les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires. Les garanties s'appliquent dans le cadre du respect du parcours de soins et dans les conditions prévues aux conditions générales, règlement mutualiste ou dans la notice d'information : la mutuelle ne prend pas en charge les sanctions appliquées en cas de non-respect du parcours de soins.
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