Mutuelle collective : les cas de dispense

Par Stéphanie Husiaux, Experte juridique M comme Mutuelle

M comme Mutuelle vous simplifie la mutuelle collective !
Partenaire conseil de votre entreprise pour la complémentaire santé, nous répondons à toutes vos questions concernant les cas de dispense d’adhésion au contrat santé collectif obligatoire.

Les dispenses à la mutuelle collective, un dispositif très réglementé

Le refus de l’un de vos collaborateurs d’adhérer à la mutuelle de l’entreprise devrait relever d’une formalité… Et pourtant, c’est une démarche très réglementée qui nécessite une rigueur toute particulière.

Découvrez les clés pour faire valoir un droit à dispense d’affiliation au contrat santé collectif.

Les règles essentielles de recevabilité d’un cas de dispense d’affiliation à la complémentaire santé d’entreprise

Pour qu’une dispense d’affiliation soit recevable, voici les points fondamentaux à respecter :

La dispense d’adhésion doit découler de la demande du salarié, et être formalisée par écrit

Le cas de dispense d’adhésion doit

. soit être reconnu de plein droit par la réglementation en vigueur;

. soit être prévu dans l’acte de mise en place de la mutuelle collective.

Certains cas de dispense nécessitent de produire un justificatif qui devra être conservé par l’entreprise en cas de contrôle URSSAF

Dans certains cas, la demande de dispense d’adhésion doit être renouvelée chaque année, tout comme la production du justificatif de dispense.

La gestion des cas de dispense d’adhésion au régime « Frais de santé » nécessite donc bien un suivi particulièrement rigoureux.

Les cas de dispense de plein droit

Les salariés concernés par l’une des situations suivantes pourront invoquer une dispense pour ne pas être affiliés au régime obligatoire « Frais de santé », même si ces cas ne sont pas prévus par l’acte mettant en place le régime, et ce, sans remettre en cause son caractère obligatoire.

Cas N°1 : Salarié présent à l’effectif avant la mise en place du régime (uniquement dans le cas de la mise en place par DUE ou Décision unilatérale de l’employeur)
> Dispense d’affiliation permanente.

Cas N°2 : Salarié bénéficiaire de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) ou de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).
> Dispense d’affiliation temporaire jusqu’à expiration des droits ACS ou CMU-C.

Cas N°3 : Salarié déjà couvert par une assurance individuelle « Frais de santé » au moment de la mise en place du régime ou de son embauche.
> Dispense d’affiliation temporaire jusqu’à expiration du contrat individuel.

Cas N°4 : Salarié bénéficiaire par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, d’une des couvertures collectives suivantes : complémentaire santé collective et obligatoire conforme à L.242-1 du CSS, régime Alsace-Moselle, régime complémentaire relevant de la CAMIEG (industries électriques et gazières), Mutuelle des agents de l’Etat ou des collectivités territoriales, Contrat d’assurance groupe Madelin .
> Dispense d’affiliation permanente sur justificatif d’une couverture par ailleurs.

Cas N°5 : Salarié en CDD ou Contrat de mission dont la durée de couverture collective et obligatoire dont il bénéficie en « Frais de santé » est inférieure à 3 mois.
> Dispense d’affiliation sur justificatif d’une couverture respectant par ailleurs les conditions des contrats responsables.

Les cas de dispense optionnels devant être prévus dans les actes de mise en place du régime « Frais de santé »

Ces cas de dispense doivent être expressément prévus dans l’acte juridique de mise en place (Convention ou Accord Collectif, Référendum ou DUE) pour pouvoir être invoqués au moyen d’un écrit par les salariés :

Cas N°1 : Salarié ou apprenti titulaire d’un CDD d’une durée de moins de 12 mois
> Dispense d’affiliation permanente (durée du CDD) sur simple demande du salarié.

Cas N°2 : Salarié ou apprenti titulaire d’un CDD d’une durée supérieure ou égale à 12 mois.
> Dispense d’affiliation permanente (durée du CDD) sur justificatif d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs.

Cas N°3 : Salarié à temps partiel ou apprenti dont la cotisation représente au moins 10 % de la rémunération brute.
> Dispense d’affiliation permanente sur simple demande écrite du salarié.

Quels justificatifs fournir en cas de contrôle ? Pour quelle dispense ?

Dans le tableau ci-dessous, retrouvez les justificatifs à demander au salarié et à conserver impérativement en cas de contrôle URSSAF. Vous noterez également que certains justificatifs sont à renouveler chaque année, tout comme la demande de dispense d’adhésion elle-même.

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