Comment marche ma mutuelle ?

Pour chacune de vos dépenses santé, deux organismes interviennent dans leur remboursement. Une partie est prise en charge par le régime obligatoire de la Sécurité sociale, l’autre est remboursée par une mutuelle à laquelle vous êtes libre d’adhérer ou non.
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Ce que rembourse la Sécurité sociale

 

En matière de dépenses de santé, les honoraires pratiqués par les professionnels correspondent à des tarifs de convention décidés par la Sécurité sociale auxquels peuvent s’ajouter d’éventuels dépassements d’honoraires. Comme leur nom l’indique, ces dépassements sont des sommes supérieures aux tarifs conventionnels fixés par la Sécurité Sociale que facturent certains professionnels de santé.

 

Ils ne sont généralement pas remboursés mais peuvent parfois être pris en charge par les mutuelles. Pour chaque dépense de santé, le régime général ne rembourse qu’une partie de vos frais. Une base de remboursement (BR) est établie par la Sécurité sociale. Elle prend en charge tout ou partie de cette base, dans la limite de 100%. Ce taux de remboursement varie d’une prestation médicale à l’autre.

 

 

Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste dont la base de remboursement (BR) est fixée à 23 €.

La Sécurité sociale la prend en charge à 70 % et vous rembourse donc 16€10

auxquels il faut également déduire 1€ de participation forfaitaire.

 

Si votre médecin pratique des dépassements d’honoraires et fixe par exemple le montant de ses consultations à 50 €,

la Sécurité sociale se basera toujours sur la BR de 23 € et vous remboursera également 16€10

moins 1€ de participation forfaitaire.

 

Le montant restant à votre charge sera alors plus important.

 

.

 

 

La Mutuelle, un complément à la Sécurité sociale

 

Pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale, vous avez la possibilité de souscrire à une mutuelle. Celle-ci prendra en charge une partie voire la totalité de votre « reste à charge ». Cela comprend bien sûr la partie du tarif de base non remboursé par la Sécurité sociale mais aussi les dépassements d’honoraires et parfois même selon les contrats les franchises et les participations forfaitaires.

 

Les garanties proposées par les mutuelles sont à deux niveaux. Pour tout ce qui est consultations et examens médicaux, le remboursement de la complémentaire santé est exprimé par un pourcentage de la BR qui correspond au montant maximum que la mutuelle peut rembourser.

 

Reprenons l’exemple de la consultation à 50 €.

Une mutuelle remboursant 200% de la BR (incluant le remboursement de la Sécurité sociale) pour les consultations médicales remboursera au maximum 23 x 200% soit 46€.

 

Si de ces 46€, on déduit les 16€10  – 1€ de participation forfaitaire soit 15 €10 de la Sécurité sociale,

la mutuelle prendra en charge  30€90.
Il ne restera plus que 4€ à votre charge.

 

Pour d’autres frais de santé comme les lunettes, l’hospitalisation ou les prothèses dentaires, les mutuelles proposent généralement des forfaits. Ainsi pour compléter le remboursement de vos verres de lunette, votre mutuelle peut vous proposer un montant forfaitaire de 200 € par verre et 150 € pour l’achat de la monture.

 

Et avec les contrats santé personnalisables M comme Mutuelle, les niveaux de garanties sont adaptés à vos besoins et votre budget.

 

 

P_pharmacie_VQuels que soient vos besoins en matière de santé, M comme Mutuelle est en mesure de vous proposer des solutions adaptées. N’hésitez pas à vous rapprocher de l’un de nos conseillers. Prenons contact !

Lisez les commentaires

  1. j’aimerais bien avoir la liste des médicaments non remboursés par la sécu et que vous prenez en charge. merci

    janine Meyer,
    1. Bonjour Janine, il faut que vous vous rapprochiez de la sécurité sociale pour savoir s’il existe une liste ou pas. Si celle-ci existe, elle risque de ne pas être exhaustive puisque ça évolue souvent. A bientôt.

      M comme Mutuelle,
  2. Bonjour,

    J’ai commencé un nouveau travail et j’ai souscris à votre mutuelle depuis le 4/09/2017. J’ai besoin de me refaire des lunettes, je voudrais savoir si il y a un délais à compter de la date d’inscription pour une prise en charge de votre part sur le remboursement ?

    Merci

    Moreno Martinez Alicia,
    1. Bonjour Alicia, je viens de transmettre votre message à un conseiller qui va vous contacter concernant votre demande de prise en charge sur le changement de vos lunettes. A bientôt.

      M comme Mutuelle,

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